随着医院信息系统在各医院的推广应用，使用电子病历(CPR)已成为一种趋势。传统的病历质控模式，使用表格进行病历终末质控，不适合于已使用医生工作站，实现了电子病历医院的需要。1998年我院已在全院使用医生工作站，实施电子病历，实行保存修改痕迹技术，保证病历信息的原始性。2002年开始取销打印出院病历，病人病历资料(在院、出院)贮存在医院服务器，并传输到第三方(区卫生局)备份。今年初我院被批准为全国医院信息化建设试点医院。为了提高病历质控效果，确保病历质量。我院于2004年1月开始使用电子病历质控系统，根据ISO要求实施新的质控模式，收到良好效果，报道如下。

1系统的运作方法和病历质控模式1．1归档病历终末质控(1)科控。病历质控系统分院控系统和科控系统，功能一致。主管医生对出院病历进行自查，在病人出院3天内提交科室病历质控员质控，科控员在病人出院第5天内把病历提交给科主任质控，科主任在病人出院1周内提交病案室。如某一个环节质控病历质量不达标都可退回修改。(2)院控。我院已于2003年引入了ISO质量管理，同年9月通过了ISO的认证。全院培训了在职质量管理内审员100多人，全体员工质量意识明显提高。质管部在内审员中挑选出十多名病历书写水平高、责任fi,强，来自临床科室主治以上职称的医师，组成院级病历质控员，对全院出院病历进行质控。质控率要求达50，院级病历质控员每月提交一份质控小结到质量部，质量部把科室病历存在的问题反馈给相应科室主任和科控员，要求科室进行整改。根据病历存在的主要问题，按卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》(以下称《规范》)及《2000广东省中医病历书写规范》、《2002广东省医疗病历书写规范要求》与医教部同时制定的病历书写规范模板解决。对细节问题制定全院统一的书写要求，按PDCA循环的方法进行持续的改进。每季度召开院级病历质控员会议一次，总结反馈质控工作情况，指出存在问题。通过这项_T作的实施，使医生能及时改正病历书写中的不足之处，有效地保证了病历质量和临床医疗质量。见图1

1．2环节质控(1)保证病历质量最根本的措施就是实行实时监控。质量部每天进人病历质控系统对全院病历进行实时监控，检查是否有病历记录内容不全，质量不达标的问题。如新人院病人的住院病历、首次病程记录是否按时完成，住院病人病程记录、会诊记录，三天诊断，阶段小结，转科记录，术前小结等是否按时完成，书写质量是否符合要求等。编制《在院病历质控评分表》，除对每天时限监控项目进行反馈外，每月追踪监控每个医生2份病历，对存在的问题及时反馈给科主任及本人，未及时改正或重复出现的错误给与扣分处理。(2)运行病历现场质控。质量部每周组织两组医疗病历质控内审员对运行病历进行现场质控，到临床科室询问了解病人病情，查看病历记录的真实性、准确性和及时性，诊断的准确性及治疗的有效性，由药学部的临床药师审核用药的合理性。并及时指出及反馈存在问题。把病历质控的重点放在运行病历，输血病历、死亡病历，利用电子病历质控系统，确保三级网络质控的实施，有效地提高病历质量及医疗质量。(3)强化IS()质量管理的内审，确保病历质量。把ISO质量管理理念与的实践有机地结合起来。每季度开展一次内审，内审针对医疗核心制度的执行要求进行，配合病历书写规范要求制定合适的审核表，到临床科室进行现场质控检查，检查病历以及医嘱各项处置的落实情况，诊断、治疗是否正确，是否执行相关规范等。并现场查看、询问病人，对照核实病历已记载内容的真实性和正确性。如有不合格项发放纠正与预防措施报告，两周内进行追踪关闭检查。能有效地发现医疗工作的质量隐患，进行持续改进确保医疗安全。1．3质控扣分环节质控发现在院病历未按时完成，复制模板无修改，经提醒未按时修改及反复出现的，按医院规定每处扣1分。终末质控归档病历，乙级病历每份扣3分，丙级病历每份扣20分。由质量部核准后扣分。质量扣分与年终考核、效益工资挂钩。1．4质量方法由质量部安排质控员质控相应的科室，存在问题由质量部反馈，每半年对质控科室进行调整。有利于发现病历存在问题，及时指出病历质控员的质控偏倚。1．5每年进行一次病历评比活动随机抽查同一时期每个住院医生病历一份(病人住院天数为1O一14天的)。组织评委按病历评分标准进行评分，评出优秀病历给予奖励，对存在问题进行质量讲评。2病历质控系统功能特点及情况介绍(1)直观易操作，扣分项目、扣分内容全部列出，在未保存前可任意修改。(2)扣分一致，双击存在问题自动扣分，减少随意性，保证公平、公正。(3)设有切换按钮，可点击进入对应的病历，点击邮件可把存在问题反馈给当事人或主任。(4)病历质控系统的扣分标准是根据《2000广东省中医病历书写规范》和《2002广东省医疗病历书写规范要求》及《医疗事故处理条例》中病历书写要求，制定有关的评分标准。设定扣分项目和分值。质管部可根据新要求或病历存在的新问题修改或增加质控项目和分值。(5)病历主要存在的问题，出现的频次可汇总，便于准确发现存在的主要问题，有针对性地采取措施加以整改。(6)根据《规范》对病历书写时限的规定，设定时限质量在线控制指标体系，按在院病历质控评分表显示未按时完成的项目。(7)可自动汇总质控科室，病历份数甲级率，存在的主要问题等。3效果3．1提高了工作效率近几年每月病历质控率都达50％，通过反馈，追踪整改情况，质控面较广，质控质量较高。3．2环节质控、运行病历现场质控得力确保了在院电子病历的质量由于持之以恒的落实环节质控和运行病历现场质控，反馈及时，进行质量扣分并与经济挂钩。在保证病历质量的同时保证了实施医院信息系统的医疗安全，为医院信息系统的持续发展提供了可靠的保证。3．3以客观事实为依据确保病历的真实性院领导的指导思想及医院信息系统的设定均不允许修改已书写确认的病历，上级医师修改病历保留修改痕迹。这样，在保证病历真实性的同时确保了病人的权益。当出现纠纷和事故时，不袒护员工，不弄虚作假，以客观事实为依据。因此赢得了病人的信赖。3．4持续改进不断提高通过内审员利用病历质控系统对病历的认真监控，以及对存在问题运用PDCA循环进行改进。使医院病历无论在格式或内容方面都更加规范，全院病历质量在持续改进中不断提高。几年来未出现因病历书写问题而发生的投诉、纠纷。3．5提高了管理效能ISO质量管理与信息化的病历质控系统结合相得益彰，充分体现了写你所做，做你所写，记录已做，检查监督等ISO质量管理的理念。病历质控系统的启用减少了因个人掌握质控标准不同而造成的扣分差别，保证了扣分的公正性和准确性。促进了医院的规范化、科学化管理。该质控系统和质控模式是确保医院电子病历质量的较好质控方式。参考文献【1】王蕾敏，王梓明，王芳，等．当前病历资料管理难点与对策【J】．中华医院管理杂志，2002，18：746748．

(收稿日期：20081201)