去年初，我院启用了基于XML的结构化电子病历系统，目前该系统正常运行已一年余，现就该系统的实施情况介绍如下。1系统实施概况在摒弃基于Word的病历书写系统(以下简称旧版病历系统)，启用基于XML结构化电子病历系统(以下简称结构化电子病历系统)之前，我们分析了这两个系统特点，认识到启用结构化电子病历系统的必要性及紧迫性。1．1旧版病历系统的弊端书写较自由，可随意拷贝，无书写时间的限制，甚至在病人出院若干天后均可修改甚至删除病历，医师有极大的自由度，因病历是随意拷贝的，不负责的医师对病历不认真书写，在原版上套改，张冠李戴现象严重，一旦出现医患纠纷，封存病历，医院将处于被动地位，且无知识库辅助，无实时监控功能。1．2结构化电子病历系统的特点杜绝随意拷贝，提供该病历的合理复制；提供规范化的通用模板，书写时间和签名自动生成，不能修改；保留上级医师和主任医师修改痕迹；知识库的辅助；有实时监控功能，提醒医师及时完成病历书写；对出院病历自动评分。综上比较，我院管理者认识到：随着现代社会的发展，病人自我维权意识的提高，如继续使用旧版病历系统，不但不能提高医生书写病历的水平，而且即使医院本身医疗过程无差错，但因病程记录张冠李戴，漏洞百出，使得医院在法律证据面前败诉，类似情况如接连发生，将严重影响医院声誉l。所以启用XML结构化电子病历系统、提高医师病历书写水平已迫在眉睫。2系统实施计划及流程2．1成立电子病历工作组工作组由医务处、信息科、质控科组成，各相关临床科室密切配合系统的测试。整个系统实施计划由信息科牵头制定，各成员组各负其责。在实施过程中，医务处负责各部门的协调工作和临床科室各级医师的认证资格，体现新系统的三级医师检诊负责制l2J。质控科负责对科室自定模板进行审核。信息科负责系统安装、调试及培训工作。2．2制定严密的培训计划财临床医师来说，结构化电子病历系统不但要改变他们多年来书写病历的习惯，而日_对医师工作模式也做了很大改动，部分科室医师甚至科丰任难免在思想上产生顾虑，甚至有抵触心理。针对此情况，我们制定了全院动员、分级培训、骨干培训、实践操作、实施考核的培训计划。良好的培训是正确使用电子病历的前提。2．2．1全院动员由医务处主任对全院医师进行一次动员讲课，主要阐述旧版病历系统存在的严重弊端，结构化电子病历系统优于旧版病历系统的特点以及新增功能；信息科1一程师演示新系统的操作流程，给大家一个直观的印象。从而使全院人员对新系统有一个初步的认识，消除人们对新系统的顾虑和胁迫感。2．2．2分级培训结构化电子病历系统突出了临床工作的三级检诊特点，即主任医师、主治医师、经治医师。为此，我们针对不同对象，培训内容也有所不同。对主任医师的培训：因为主任医师一般不单独书写病历，所以只需让他们了解该系统的功能、流程以及主任医师如何对病历进行最后审签即可。对主治医师的培训：除详细介绍新系统功能外，必须使其掌握书写一份完整病历的操作流程，以及作为上级医师如何审签病历。对经治医师的培训，这是培训主体，病历基本都由他们来完成。所以对其培训也是最详细的，如系统的预警功能、外部文件不能复制、病程标题自动生成、签名与时间自动生成、如何查询影像、检验结果并将其插入病程中、知识库引用、对于系统需要监控的医嘱只能根据提示框选择而不能自行录入等，都必须进行详细的操作演示。只要经治医师掌握了系统的使用，那么系统正式实施就会很顺利。2．2．3骨干培训每个临床科室抽取一名医师作为骨干参加培训，在模拟服务器上完成一份病历的书写。骨干医师相互之间进行交流，提出共性或个性问题，信息科工程师对提出的问题进行软件应用上的改进或完善。骨干医师同时承担了本科室医师的培训。2．2．4实践操作将模拟服务器挂到军字一号网上，医生站安装结构化电子病历系统，通过建数据库别名链接到模拟服务器。医师可随时操作、练习，发现问题及时反馈。同时医务处规定在时间范围内每名医师必须至少完成一份结构化电子病历的书写，督促所有医师都必须掌握新系统的操作使用。2．2．5实施考核对各科室医师进行上机操作的考核，考核未通过者进行下次考核，直至所有医师都合格。这为结构化电子病历系统的正式启用打下了很好的基础。2．3模板制作结构化电子病历系统虽然屏蔽了外部文件的复制，但医师可根据自己的专业特点建立专科模板，书写病历时调用相关模板可大大减少重复录入的时间，提高病历书写速度E3】。系统启用前各科室应建好常用的专科模板，系统使用后可陆续增加模板。各科室所建模板首先必须由科主任进行初审，然后再由质控科进行最后审核。质控科确认后的模板才能放人系统使用。建立模板是系统启用前必须完成的初始化工作。2．4正式启用系统在对医师的培训、考核、及各科室基本模板已完成的情况下，可正式启用结构化电子病历系统。2．5加强对病历的实时监控结构化子病历系统提供对病历书写时间及内容的实时在线监控，对医师的病程书写进行提醒和监督。质控科应对出院病历进行评分统计并进行处置。只有这样，才能真正提高医师的病历书写质量。3系统应用效果根据上述计划流程安排，我院顺利实施了该系统。通过一年多的系统应用表明，本系统运行稳定，通用性好，有效地根除了旧版病历系统出现的随意复制、修改、删除病历等问题，规范化的模板提高了病历质量，系统的实时监控功能有效地督促了医师及时完成病历的书写，根除了超时不记病程记录的情况。从而建立了一套保证病历安全、真实、完整的技术方法和病历质量实时控制的管理模式。该系统的推广和应用，对规范医疗行为、提高病历书写质量、加强病历起到了至关重要的作用。4系统实施体会对于结构化电子病历系统的实施，作者体会很深。首先，者下定决心必须启用是关键(我院曾于2005年计划实施该系统，但因未下定决心而中止)；其次，各职能部门及临床科室的协调配合是系统能成功实施的前提；再次，完好的培训是系统实施的基础。5问题探讨在系统使用过程中我们发现该系统在以下方面有待改进。5．1编辑器功能有待扩展编辑器是信息采集的核心，目前该系统的编辑器在文字编辑方面实现的功能有：对文字大小、字体、上下标以及段落居左、居右、居中对齐的简单设置，以上功能基本能满足医生要求。但对表格来说，则只能插入简单的表格，而对表格的拆分、合并以及大小的任意缩放、位置的任意摆放，均不能实现。对于图形编辑，只提供将已绘制好的图形插人病历中，对已插入图形不能再进行编辑，而在医师书写病历过程中，尤其对于一些专科病历、表格及图形的应用非常广泛。所以，该版本系统在编辑器的表格及图文混排功能方面极大地限制了医师。5．2扩大经治医师对病历的修改空间5．2．1初步诊断及最后诊断的审签时间由于疾病诊断的定性需要一个过程，因病情复杂和影像、实验检查需要时间，无法达到三日确诊[。但该系统因有时间监控，如三日内未填写最后诊断，则将提示超时。5．2．2病程记录的修改在实际工作中病程记录往往需要修改，如因书写大意而出现的错别字或同音字等低级错误情况等。针对以上问题，本人建议在经治医师一级应有两级签名，给经治医师多一次修改机会。第一级为初步签名，但受监控时间限制，第二级为终末签名，即在终末签名前还有一次修改机会。第二级签名完后，经治医师将不再有修改机会。如需再修改，则必须用上级医师身份修改。5_3知识库内容待丰富知识库来源于医学文献、权威书籍和专家的临床经验。在线帮助知识库是辅助医师提高临床诊治水平的有效途径，同时又是一种紧密结合临床实践有效的学习方法l。目前该系统提供了医疗护理技术常规操作库、治愈好转标准库、药品库等，如能增加临床诊断库及鉴别诊断库(如胃炎与胃溃疡的诊断鉴别等)，这将帮助医师及早选择最佳治疗方案，减轻病人痛苦。同时也提高了医院的工作效率。参考文献[1]夏洪斌，吕一刚，陈薇薇，等．基于XblL的电子病历系统研究与应用[J]．解放军医院管理杂志，2008，15(8)：772773．[2]伊桂林．电子病历在住院医生工作站的应用与体会[J]．中国卫生信息管理杂志，2007，4(1)：6669．[3]可向民，王玲，徐正雄，等．电子病历的应用、问题及未来发展[J]．医疗卫生装备，2009，30(3)：4950．[4]夏洪斌，蔡剑飞，陈金雄，等．结构化电子病历系统应用与体会[J]．医疗卫生装备，2009，30(5)：4647．[5]吴伟斌，肖强，陈联忠，等．电子病历系统的设计与实现[j]．解放军医院管理杂志，2005，12(3)：223225．