研究与开发电子病历系统是医院从发展成为临床信息系统的重要标志。电子病历系统将传统的纸质病历完全电子化，并提供电子储存、查询、统计、数据交换等管理模式，是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。通过结构化电子病历的设计和应用，为临床提供新的治疗手段和管理方式。1原电子病历系统存在的主要问题我院起初使用的电子病历系统停留在Word文档处理水平，存在以下主要问题j：1．1病历复制复制功能在一定程度上提高了书写病历的效率，但同时也带来了不少问题，诸如张冠李戴，性别错误，左右不分。有些错误在医疗过程中是相当危险的，使得病历质量难以提高，缺乏真实性。1．2病历书写超时病历书写有时限控制，医院工作中有相当部分的病历不能按时书写，既严重影响下一环节医疗质量，带来医疗隐患，也会降低医疗效果。1．3病历安全问题老系统的身份验证方式还是以用户名和密码来识别。很多医生安全意识不强，常常把密码告诉别人，使密码成了公开的秘密；医院存放电子病历的信息是以明文的方式保存在后台数据库服务器上，对于在数据库上的数据是否有人更改过无法来验证。1．4缺乏质量监控由于缺乏较完善的在线实时监控功能，病人信息的数字化没有起到有效提高医疗质量的作用。1．5缺乏知识库对医生诊断与治疗没有辅助决策的作用。I．6数据非结构化存储老系统中的病历内容没有做成元素化，是整段的Word文档，毫无利用价值。为解决上述影响医疗质量问题，并适应国家医疗事故处理条例及其配套文件的需要，我院开展了结构化电子病历系统的建设。2结构化电子病历系统的分工根据用户的实际应用情况，我们将电子病历系统的用户大致分为四种角色，包括：EMR系统管理员、医疗管理组、临床医生和护士。按照各角色的任务，我们做了如下分工。2．1系统管理员系统管理员在电子病历系统中的操作主要涉及到医嘱组套维护、特殊符号维护、知识库管理、EMR初始化、EMR系统选项、病历模板维护(对照)、病历类别设置。2．2医疗管理组医疗管理组在电子病历系统中的操作主要涉及到医疗权限管理、病历类别权限、诊疗小组管理、角色权限管理和医生权限管理等业务。我们建议医疗管理组用户先维护医疗权限管理和诊疗小组管理，再维护角色权限管理，最后再维护医生权限管理。其中，医疗权限管理中包含了病历类别权限的内容，两个模块维护的病历类别权限内容是一致的。2．3I临床医生临床医生在电子病历系统中的操作主要涉及到病人出入院处理、书写病历、开具各项检查单据、医嘱等业务。2．4临床护士临床护士在电子病历系统中的操作主要有病人情况记录、住院医生排班等业务。3使用结构化电子病历系统的优势3．1有利于各环节的质量控制住院电子病历实施以前，病案质控的手工操作是把病案质量控制分为基础质控、环节质控和终末质控三部分。基础质控管理包括质控标准的建立、质量控制组织体系等；环节质量控制则指在病案形成过程中的质量控制，包括质量科每周查房和科室质控组的有效运行，是质控中的重要环节；终末质量控制一般指专家评审，其作用主要是为环节质控提供质控侧重点并评估医院医疗／病案质量现状。3．2有利于规范书写病历住院电子病历实施后，医院的医疗部门对电子病历的质量控制提出了新的要求～根据本省的病历书写规范，实现病历书写部分内容的智能化校验。比如：男性不能出现月经史，女性不能诊断为前列腺炎，首程记录的主诉、现病历史不能为空等。要求根据本省的病历书写规范及本院的评分标准，实现病历书写时限的系统自动预警和超时自动扣分功能，实行对入院、转科、出院、手术、病重、病危、死亡及特殊身份病人的监控，各诊疗工作站系统要与病历书写质控系统接口。3．3有利于病历各环节互动结构化电子病历系统通过建立一套完整严密的信息反馈机制，实现各临床诊疗工作站与该系统之间的互动，包括发送、传递、接收、处理、反馈等环节。该系统以建立病历书写质控标准为基础，实现环节质控、终末质控两大系统功能。各临床工作站系统包括住院医生站、手术麻醉系统、病区护士站等系统，它们与该系统均有内部接口。环节质控包括重点病人监控、病历书写时限质控、病历书写部分内容质控、病历检查整改通知四项内容；终末质控包括系统自动扣分、专家手工评分两项内容。4结构化电子病历系统的使用效果使用新版结构化电子病历后，杜绝了以前病历书写中很多不规范和不完善的地方，使医生书写的病历更为严谨，主要体现在以下几个方面：4．1杜绝了任意克隆病历的现象电子病历系统不允许复制不同患者的信息，但对于同一个患者信息的复制则不予限制。此举杜绝了病历书写中一些低级错误的发生。4．2采用独特的信息采集编辑技术系统根据临床病历信息的描述特点，研制了一种特殊文本编辑语法，有单选、多选、行选和有无选择等；采用关键词调用技术J，选中关键词后系统即可调出一组规范描述该关键词的文字可供选择；同时系统还支持知识库辅助录人，提供有关疾病的诊断、治疗、用药、辅助检查等的理论、知识和方法的查询，方便医生在医疗过程中调用_2；重复信息可自动生成，诸如病人姓名、床号、住院号、家庭住址、诊断、检查检验结果都可自动生成，无需另外填写。同时，由于采用十分详细的表格式病历，并且同一患者信息可以反复引用，提供各种详尽病种的段落模板，可以设定不超过2O个字的常用语等等，所有这些技术使用后，减轻了医生打字的负担，提高了医生书写病历的速度。4．3病历质量控制由事后反馈变成及时督导质量科通过质控软件能够对医生书写病历时间和内容进行实时监控，及时对不符合书写规范的医生发出信息进行监督和提醒。与此同时，医生能够通过医生工作站的监控窗口实时查看病历的书写时间和监控时间，便于调整自己的工作安排。4．4建立安全技术对医生等级权限进行设置，医生进入系统都必须使用自己的电子密码，上级医生可以修改下级医生的记录，修改痕迹保留，凡本人签名确认的文件，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。上级医生修改的文件带有标记，限制文件修改和删除。未签名确认的记录，医生本人均可修改和删除，病历文件以加密格式保存，建立安全日志，记录医生登陆和退出时间、修改记录、签名等时间。使用该系统后，病历书写和管理变得更加安全可靠。

4．5病历数据在很大程度上做到了结构化和代码化结构化电子病历系统中医疗术语、疾病名称和基本格式都遵循公认的规则，为今后医疗机构间实现信息共享，实现系统的可兼容性和可扩展性作好准备。临床病历信息，特别是结构化的病历信息的大量积累，对临床资料的原始积累十分有利，为进一步开展临床路径及循证医学打下了坚实的基础。因为，临床医生得益最大的是循证医学。循证医学的目的是进行临床决策，决策的依据最多的是相关信息，其过程是寻找、评价和利用目前的信息，这是未来医院临床信息系统发展的必然趋势。我院采用结构化电子病历系统后，医生普遍反映系统功能强大，能完全满足病历书写的速度和质量，不论是从技术水平上还是管理效果上都比以前的病历系统有了很大程度的提升，加强了医疗质量和医疗安全的可控性。参考文献[1]王影．电子病案的应用问题和发展思考[J]．中国病案，2007，8(2)：3031[2]吴伟斌，肖强，陈联忠，等．电子病历系统的设计与实现[J]．解放军杂志，2005，12(3)：223-225[3]夏洪斌，蔡剑飞．结构化电子病历系统的应用与体会[J]．医疗卫生装备，2009，30(5)：46-47