电子病历是医院信息管理发展的必然趋势，也是逐步走向电子健康记录的必经之路。当前，电子病历的设计与开发面临标准化、结构化、安全性的诸多不确定因素，因而普遍存在一种等、靠、看的观点，担心开发的系统不符合标准，投入浪费。笔者认为，电子病历的发展应参照网络模式，先单机孤岛，后局域网，最终才是互联网。当然在设计时应尽量遵循标准化、开放的基本原则，预留扩展的空间和接口。在电子病历结构上，那种普遍适用的、包罗万象的模式几乎是不存在的，至少在目前的计算机技术水平下也是低效率[1、2]因为医学科学具有分支繁琐、个性鲜明、不断探索的特点。一个专科乃至一种疾病都必定有许多种诊疗方案。因此建立不同专科化的电子病历系统势在必行[34]目前，电子病历的录入方法主要有两种，一种是表单(表格)录入法，采用表单录入电子病历可以保存半结构化数据，但由于这种方法在使用上固有的局限性，一直难以被医生所接受；另一种是自由文本录入法，这种方法符合医生日常书写习惯，灵活程度高，但无法保存结构化的数据。在病历数据录入的过程中，灵活性和方便性是至关重要的，而结构化对医生来讲是后台的，但在数据检索和数据挖掘时，结构化的数据则是不可缺少的基础’。所以，如何在电子病历数据录入过程中既解决录入的灵活性，又实现保存数据的结构化，是真正让电子病历系统(ComputerbasedPatientRecord，CPR)走向实用的关键。针对这一问题我们进行了半结构化电子病历的研究并应用于临床取得了良好效果。1材料与方法1．1系统软件开发以Word和Excel为电子病历的开发平台。1．2系统的建立及运行系统配置：(1)硬件配置：奔腾4代计算机(PIV700／5l2M／80G／24cDRW)；显示器(Dell19液晶彩显)；打印机(HPLaset)Tet6L；(2)软件配置：①WindowsXP操作平台；②运行于Windows下的文本及数据处理软件Of_rice2003；③为了易于使用者熟练掌握文字的输入。安装了中文之星2．97版，增加了新全拼、新双拼、国标、五笔、郑码等多种汉字输入方法，便于病史书写者选择使用，从而提高了计算机中文输入的速度。系统的运行：(1)启动微机；(2)进入Windows窗口界面；(3)用鼠标双击病历图标，即可启动电子病历，出现电子病历下方功能主菜单，鼠标点击主菜单选项，即可应用电子病历。1．3系统内容骨科计算机病历录入和管理系统包括一个内容详尽的索引文件库和五个相关库区，每份病历均包括患者一般资料、住院病案、各种签字谈话、手术记录、出院记录等五部分。病历索引文件：这是利用Excel建立的数据库管理文件，包括科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、住院医生、人院日期、人院诊断、出院日期、出院诊断、治疗过程、治疗结果、相关手术日期和名称等。新患者人院后，通过此索引文件能找到最符合新患者病情的样板病史，同时要求医生在新收患者和办理出院后均输入新病历的索引内容。

一般资料库区：该库区是整个完整电子病历的半结构化录入区，包括患者科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、人院日期、入院诊断等，并利用Excel中的=(即相同文件自动生成)功能只需输入上述内容一次，在整个电子病历中只要与上述内容相同的部分会自动生成，不需重复输入，减少了时问及工作量。

住院病案库区：这是本系统的主体部分。为了使医生都能方便使用本系统，我们对住院病史制定了各种疾病的样板病史，目前，我们的住院病案样板库中已涵盖了60余种骨科常见病的病史样板。新患者人院后医生一般都能在相应的索引文件中找到和该患者病情最相符合的样板病史，进行必要修改后，即成为一份格式规范、内容详尽、字迹清晰、具有个性化的住院病案。随着医生计算机操作能力的提高，我们已将计算机病历扩展到首次病程记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、日常病程记录等整份病史。

术前谈话库区：包括手术同意书、输血同意书、内植入物同意书和术前小结、术前讨论两部分。我们同样建成了各种相关疾病术前谈话的样板库，其中详尽列出了各种手术的风险性和相关并发症，并且写出了术中注意事项和相关防范措施，使患者在术前能全面地了解自己所要施行的手术，在思想上做好充分的准备，并且增加了对手术医生的信任度。目前，术前谈话库区收录有5O余种手术类型的样板，并且能不断添加新的术前谈话项目。由于术前谈话内容相对固定，计算机病历更能体现出优势。手术记录库区：目前收录了50余种不同类型的手术记录样板，每一位医生都能在上述样板的基础上根据实际手术情况加以相应的修改。出院记录库区：收录了各种疾病的出院记录样板。在临床工作中，医生可以不断地将每一份出院病历的关键词输入索引文件中，扩大库容。

1．4有关技术病案格式的排对及打印。计算机病历的打印输出用纸均为16K纸张，病历排版利用Excel空格的合并以及根据不同病案内容的需要和《上海市病案书写规则》标准内容设定行列，使病历看上去比较整齐规范。1．4．1病案的索引为了做到尽可能少地修改样板病史，便捷地找到内容最符合新收治患者病史特点的样板病史，也为了今后科研统计的方便，我们利用MicrosoftExcel软件，建立了一个内容详尽的病案索引文件。这一文件对每份病历的细节特点都进行了详尽的记录，并且随着收治患者的不断增多，索引库容不断扩大。再收治新患者时，只要将该患者的关键点输入索引文件，利用Excel软件菜单中的数据一筛选、自动筛选和高级筛选功能，用关键词进行查找，不断缩小查找范围，发现最符合要求的样板病史的索引号，再从病史库中调出修改。这一操作过程既让使用者从病史库众多的样板病史中发现所需查找的病历样板，同时又把即将完成的新病史添加到了样板病史库中，扩大了库容。如果操作熟练，完成一个病例各项关键点的输入和索引的过程仅需1min。1．4．2样板内容的修改在各种不同的样板病史中，都收录了与本疾病相关的阳性和阴性症状及体征，每种症状、体征均单独描写，医生可以根据实际收治患者的病史特点，对每一项细节进行有或无式的修改。在病史小结和讨论部分，样板病史均按照相关骨科教材内容，对每种疾病进行诊断和鉴别诊断，即使收治了样板病史尚未收录的新病种，使用者也可根据几份相关疾病的样板病史，综合而成自己所需要的新病史。在住院病案中，很多内容相互联，使用Word剪贴板功能可以快速而准确地书写好相关内容。总之，我们在制作样板病史的时候，尽可能多地收录了各种信息，医生只要对其进行少量的、必要的修改，就可以得到一份满意的病史。2结果我们使用骨科计算机病历录入和管理系统已有18个月，比起原先手工书写病史，它体现了以下优势。2．1提高了医生的工作效率和工作质量医生可以通过索引文件，便捷地从庞大的病史库中挑选出一份最符合新人院患者病史特点的样板病史，进行必要的修改后，就能完成一份有质量且又有个性化的住院病案。另外在患者一般资料中利用半结构化录入，内容相同的部分会自动生成，不需重复输入，减少了时间及工作量。现在完成一份入院病史从原来的1．5h，缩短至现在的20min以内，大大地提高了医生的工作效率，节省大量原来用于书写病史的时问，有利于更深人地观察患者的病情变化，进行科研工作和丰富专业知识。2．2提高了病案质量计算机病历书写错误时便于修改，由于病历版面清晰，印刷字符端正，方便上级医生对病史的批阅。由于样板病史已经收录了大量的阴性、阳性体征和鉴别诊断，使使用者都能从中得到启示，做到书写的病史内容完整、详尽，不错、不漏，病案的格式也能做到整齐规范，确保每一份住院病案都能达到甲级病历标准。2．3提高了住院病案管理档次原先手写的病史，其保存形式仅有装订成册一种形式，患者出院后，病史室负责保存所有的病历，如果同一患者再次人院，医生只能再到病史室去调用老病史，查找不便。更可能造成借出病历遗失，影响了住院病案管理。采用计算机录入和管理病史后，每份病史都有打印输出后装订成册的书面版和计算机保存的电子版两种形式，其内容完全一致，医生可以方便地在计算机中调用出院病例的病史，了解前次住院的经过。由于建立了住院病案的检索文件，只要输入患者姓名，计算机就能快速查找出该患者上次住院的全部病历。如果需要复制病案中的某些部分，计算机也能高速、准确地完成复制工作。由于光盘体积小，存储容量可达600兆字节，并且具有只读不可修改的特性，我们采用了光盘刻录技术，每3个月就将新录入的计算机病历刻人光盘保存。平时将病历复制保存在磁盘上，从而防止了病历遗失和被随意修改，也节省了保存病史的空间。2．4便于科研工作临床科研工作很大部分是对现有的病例进行回顾性分析研究。既往由于个案病例分散，需要派专人从病案目录中抽取出相关病史，并逐份调阅病历，查找有关的原始统计资料，花费的时间长，用的人力多，而且经常错收、漏收统计资料，造成人力、物力上的浪费。由于建立了计算机病案管理系统，每个病例的相关资料都已随病史库的建立输入了计算机，以后再要统计时，计算机可以方便地列出所有符合要求的病例资料，并在相关的统计软件配合下完成统计工作，做到了不错收、不漏收，缩短了用于整理资料和统计的时间，减少了人力、物力支出，极大地方便了科研工作，提高了原始资料的可信度，也方便了前瞻性观察资料的收集和整理。3前景和展望目前计算机病案管理尚处于开发和应用阶段，随着各种检查设备的数字化，各种检查结果和记录的原始数据都能采用计算机保存。当前的计算机多媒体技术也日新月异，我们正准备使本课题所开发研究的病历录入管理系统和骨科相关检查及手术设备，如X线片、CT片、关节镜、椎间盘镜等实行数据相通，并利用先进的图像扫描、数码成像、摄像设备等，保留病例的相关图像资料，今后各级医生可以在计算机上通过文字资料、声音、静态和动态的图像资料，详尽地了解患者的病情，并且可随着全院计算机网络化的建立，实现各科间的资源共享，对于各科问的会诊以及与相关科室间的联合申请科研课题都有很大的帮助。为今后的临床诊疗、研究回顾及决策提供潜在平台。[参考文献]1朱清风，朱淑萍．电子病历存在的问题及对策．医药卫生装备，2002．2：4445．2徐太勇，王军，吴运舸．电子病历应用中的缺陷与对策．实用医药杂志，2003，20(6)：479480．3但汉雷，谢小棉，杨金星，等．基于现代信息技术的医疗服务新方式及其管理．中华杂志，2002，18：732725．4但汉雷，刘宇虎，樊继宏，等．大肠肿瘤智能化专科电子病历及其管理．中华医院管理杂志，2003，(19)12：752754．5肖强，吴伟斌，陈联忠，等．自由结构录入法在电子病历系统中的应用．解放军医院管理杂志，2005，12(3)：222228．6于一，廖睿，叶大田．电子病历结构化方法概述．北京生物医学工程，2007，26(1)：103106．(编辑：齐永)