第一节车险理赔特点和作用

        机动车辆保险理赔工作是保险政策和作用的重要体现，是保险人执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。保险的优越性及保险给予被保险人的经济补偿作用在很大程度上，都是通过理赔工作来实现的。

        理赔工作一般是由被保险人提供各种必要的单证，由保险公司负责理赔的工作人员经过计算、复核等具体程序，最后使被保险人获得赔偿。随着电子计算机、信息和互联网技术的发展，各大保险公司已广泛采用网上通赔业务，为被保险人的获赔提供了极大的方便。

        一、理赔的特点

        机动车辆保险与其他保险不同，其理赔工作也具有显著的特点。理赔工作人员必须对这些特点有一个清醒和系统的认识，了解和掌握这些特点是做好机动车辆理赔工作的前提和关键。

        1、被保险人的公众性

        我国的机动车辆保险的被保险人曾经是以单位为主，但是，随着个人拥有车辆数量的增加，被保险人中单一车主的比例将逐步增加。这些被保险人的特点是他们购买保险具有较大的被动色彩，加上文化、知识和修养的局限，他们对保险、交通事故处理、车辆修理等知之甚少。另一方面，由于利益的驱动，检验和理算人员在理赔过程中与其的交流存在较大的障碍。

        2、损失率高且损失幅度较小

        机动车辆保险的另一个特征是保险事故虽然损失金额一般不大，但是，事故发生的频率高，保险公司在经营过程中需要投人的精力和费用较大。有的事故金额不大，但是，仍然涉及对被保险人的服务质量问题，保险公司同样应予以足够的重视。另一方面，从个案的角度看赔偿的金额不大，但是，积少成多也将对保险公司的经营产生重要影响。

        3、标的流动性大

        由于机动车辆的功能特点，决定了其具有相当大的流动性。车辆发生事故的地点和时间不确定，要求保险公司必须拥有一个运作良好的服务体系来支持理赔服务，主体是一个全球的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。

        4、受制于修理厂的程度较大

        在机动车辆保险的理赔中扮演重要角色的是修理厂，修理厂的修理价格、工期和质量均直接

        影响机动车辆保险的服务。因为，大多数被保险人在发生事故之后，均认为由于有了保险，保险公司就必须负责将车辆修复，所以，在车辆交给修理厂之后就很少过问。一旦因车辆修理质量或工期，甚至价格等出现问题均将保险公司和修理厂一并指责。而事实上，保险公司在保险合同项下承担的仅仅是经济补偿义务，对于事故车辆的修理以及相关的事宜并没有负责义务。

        5、道德风险普遍

        在财产保险业务中机动车辆保险是道德风险的“重灾区”。机动车辆保险具有标的流动性强，户籍管理中存在缺陷，保险信息不对称等特点，以及机动车辆保险条款不完善，相关的法律环境不健全及机动车辆保险经营中的特点和管理中存在的一些问题和漏洞，给了不法之徒可乘之机，机动车辆保险欺诈案件时有发生。

        二、理赔工作的作用

        理赔工作是加强车险防灾减损的重要内容和依据。机动车辆理赔工作的主要作用表现在以下几个方面：

        1、经济补偿

        在保险标的遭受保险责任范围内的自然灾害和意外事故损失后及时给予被保险人经济补偿。

        2、加强防灾、减少损失

        在理赔处理过程中和理赔以后能起到加强防灾、减少损失的作用，在事故发生后，保险标的及第三者往往还有加重损失的可能性，需要采取必要的抢救和保护措施，尽量挽回可以避免的损失。

        3、参与社会管理

        通过赔案的处理，可以从中吸取经验教训，掌握机动车辆发生事故的规律。如对机动车辆按使用性质、车形、车类以及车辆所有权（公有或私有）等进行事故赔案分类，或按事故性质进行分类，通过分类统计，找出机动车辆保险的发展方向。

        此外，可以通过赔案分类统计，以及典型案例，配合公安交通部门进行机动车辆安全行车教育，提醒广大驾驶员注意行车安全。

        理赔工作是检验业务质量促进业务开展的重要环节、通过理赔可以检查机动车辆承保质量，还可以通过理赔扩大宣传，提高保险公司信誉，促进机动车辆保险业务的拓展。

        第二节车险理赔工作基本原则

        机动车辆理赔工作涉及面广，情况比较复杂。在赔偿处理过程中，特别是在对机动车辆事故进行查勘工作过程中，必须提出应有的要求和坚持一定的原则。

        1、树立为保户服务的指导思想，坚持实事求是原则

        在整个理赔工作过程中，体现了保险的经济补偿职能作用。当发生机动车辆保险事故后，保险人要急被保险人所急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时安排事故车辆修复，并保证基本恢复车辆的原有技术性能，使其尽快投人生产运营。

        及时处理赔案，支付赔款，以保证运输生产单位（含个体运输户）生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

        在现场查勘，事故车辆修复定损以及赔案处理方面，要坚持实事求是的原则，在尊重客观事实的基础上，具体问题作具体分析，即严格按条款办事，又结合实际情况进行适当灵活处理，使各方都比较满意。

        2、重合同、守信用、依法办事

        保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理赔案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要按照赔偿标准及规定赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理，拒赔部分要讲事实、重证据。

        要依法办事，坚持重合同，诚实信用，只有这样才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。

        3、贯彻“八字”理赔原则

        “主动、迅速、准确、合理”是保险理赔人员在长期的工作实践中总结出的经验，是保险理赔工作优质服务的最基本要求。

        主动：就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动的进行调查、了解和勘察现场，掌握出险情况，进行事故分析确定保险责任。

        迅速：就是要求保险理赔人员查勘、定损处理迅速、不拖沓、抓紧赔案处理，对赔案要核的准，赔款计算案卷缮制快，复核、审批快，使被保险人及时得到赔款。

        准确：就是要求从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔、不滥赔、不惜赔。

        合理：就是要求在理赔工作过程中，要本着实事求是的精神，坚持按条款办事。在许多情况下，要结合具体案情准确定性，尤其是在对事故车辆进行定损过程中，要合理确定事故车辆维修方案。

        理赔工作的“八字”原则是辨证的统一体，不可偏废。如果片面追求速度、不深入调查了解，不对具体情况作具体分析，盲目结论，或者计算不准确，草率处理，则可能会发生错案，甚至引起法律诉讼纠纷。当然，如果只追求准确、合理，忽视速度，不讲工作效率，赔案久拖不决，则可造成极坏的社会影响，损害保险公司的形象。总的要求是从实际出发，为保户着想，既要讲速度，又要讲质量。

        第三节核价核损工作人员职业素养

        机动车辆核价核损工作是一项技术性、业务性都很强的工作。因此，要求从事机动车辆理赔的工作人员必须具备良好的职业素养

        一、职业道德操守

        品德端正，言行一致；勤勉尽责，专业胜任；及时准确，严谨细致；忠于事实，客观公正；廉洁自律，不谋私利；令行禁止，守法遵规

        1、严格授权管理。各级理赔人员要准确、规范履行职责。

        2、严禁越权处理赔案。严格按照公司授权核赔处理各类赔案，不得越权查勘、越权定损、越权审批、擅自拆分赔案、瞒报或不按时上报超权限案件。

        3、严禁制作虚假赔案。理赔人员均不得以任何理由、任何形式参与、协助、暗示、默认、制作或审批虚假赔案，包括对案件赔付因素的人为调整、合并处理。

        4、严禁推诿“双代”案件。理赔人员应按规受理“双代”业务，切实负责，准确完成，杜绝“双代”业务处理中的敷衍了事或超责赔付。

        5、严禁以赔谋私、收受贿赂。理赔人员均不得接受客户宴请，不得参加汽车修理厂等合作单位的宴请、娱乐等活动，不得收受客户或汽车修理厂等合作单位给予的各种实物、有价证券或其它权益。

        6、严禁理赔人员投资参股汽车修理及配件、道路救援企业、定点医院等理赔相关行业。有直系亲属投资参股汽车修理及配件、道路救援企业的理赔人员，必须实施回避。

        7、严禁接受由客户提供的各类安排。外出查勘过程中，理赔人员严禁接受由客户安排的住宿、餐饮和游玩活动。

        8、严格时限工作考核。理赔人员必须在规定时效内完成工作，坚持日清日结，不得拖延或推诿。

        9、严禁工作期间饮酒及酒后执行公务。理赔人员均不得在工作（包括值班）期间饮酒，亦不得在饮酒后上班、执行任何理赔职务活动。

        二、保险基础知识

        1、风险与风险管理

        掌握风险的含义、分类，熟悉风险管理的概念、方法和意义。

        2、保险概述

        掌握保险的定义、保险的要素、保险的分类，了解保险产生与发展的条件。

        3、保险的基本原则

        掌握保险利益原则的含义、保险利益确定的条件、最大诚信原则的含义、近因原则的含义，近因原则的应用、近因的推断方法，熟悉损失补偿原则的含义，损失补偿的范围，以及代位原则、损失分摊原则的内容和行使代位求偿权的前提条件；了解保险赔偿计算方式；重复保险情况下的分摊方法。

        4、车险条款

        掌握各种机动车辆保险条款的保险责任和除外责任，掌握各种免赔条件及免赔率、免赔额，熟悉机动车辆保险的赔偿处理方法，了解条款中相关名词释义。

        三、法律基础知识

        1、法律基本概念

        掌握法律的体系、定义、分类的基本概念，了解与保险有关的法律常识。

        2、民法通则

        掌握民法通则关于民事权利和民事责任的阐述，了解民法通则立法的基本原则。

        3、保险法

        掌握保险合同的内容，熟悉保险的经营规则，了解保险法的基本原则和相关各方的主要法律责任。

        4、合同法

        掌握合同法的总则，了解合同法的各分项内容。

        5、道路交通安全法

        掌握道路交通安全法对车辆、驾驶人、道路通行等规定，熟悉道路交通安全法的总体要求。

        6、道路交通安全法实施条例

        对车辆、驾驶人员、道路通行等规定，熟悉道路交通事故处理和各方法律责任。

        7、道路交通事故处理程序

        熟悉道路交通事故处理的程序，了解道路交通事故处理各个环节的主要工作方法和工作内容。

        8、机动车驾驶证管理规定

        机动车驾驶证的换证、补证、注销和审验相关规定，了解机动车驾驶证的申请要求。

        9、机动车登记管理规定机动车辆登记、

        10、民事诉讼或仲裁

        民事诉讼和仲裁需要的证据，熟悉民事诉讼或仲裁的概念、程序及规则。

        四、汽车基础知识

        1、机动车的类型

        掌握汽车按照用途、按照公安机关的管理、按照客车车型的基本分类，了解汽车VIN 码表述的含义、VIN码在车上所处的位置、汽车尾标、轮胎标号等基本含义。

        2、汽车车型识别

        能按照车型名称、VIN码、汽车铭牌辨别汽车的准确型号。

        3、汽车构造

        掌握汽车基本构造，熟悉新技术电器设备的工作原理及结构，掌握汽车车身易损件的结

        构及名称。

        4、汽车配件

        掌握汽车配件汽车标准名称当地行业俗称，熟悉配件按照材料的分类以及不同材料的修复工艺，了解零件、合件、组合件、总成件、车身覆盖件、车身结构件的不同特征。

        5、汽车修理

        握汽车修理的分类和各种零部件的修理工艺，重点掌握汽车车身修复、涂装修复的维修工艺，常用零部件的检验方法。

        6、汽车检验与报废

        掌握不同类型、不同用途的汽车检验规定，熟悉各种汽车的报废规定。

        五、汽车定损专业技能

        1、现场查勘

        掌握现场查勘的意义、要点、方法、流程以及现场草图的绘制方法，掌握案件调查和证据调取的主要方法，掌握不同事故的现场施救方法，熟悉查勘的主要内容和要求。掌握事故照片的拍摄要求、拍摄原则、拍摄内容，掌握定损照片的拍摄要求。

        2、事故车辆定损

        掌握定损的原则，非事故损失与非事故损失的识别方法，配件更换的标准。

        3、车辆定型及配件识别

        准确认定车辆型号，识别汽车配件级别及质量，熟悉EPC系统

        4、交通事故责任与保险责任的分析

        学会运用现场查勘的结果、客户的描述，结合道交法的规定分析事故责任，判断是否属于保险责任，预估事故赔偿金额。

        5、修理工艺与工时费用定额

        掌握当地主要类别修理企业的修理工艺水平及常用修理项目的工时费用定额。

        6、配件市场价格

        了解全国及当地配件市场分布情况及配件供应渠道，掌握常见车型常用配件的价格。

        7、计算机常用软件系统操作

        熟练使用常用办公软件、理赔系统、配件报价系统等计算机软件。

        第四节核价核损工作流程及要点

        一、车险理赔基本流程

        车险理赔服务包括报案受理、异地委托和受理、查勘救援调度、查勘定损、核价核损、立案、缮制、核赔、结案归档、支付赔款、服务品质评估、服务改进等主要环节,各环节的主要工作为：

        1、报案受理：核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任、给客户索赔指引等。

        2、异地委托和受理：异地出险案件的代查勘委托和受理。

        3、查勘救援调度：查勘救援调度。

        4、定损：现场查勘定损、保险责任判定、损失预估。

        5、核价核损：对车损、物损案件的查勘定损结果进行审核和确认。

        6、立案：事故损失，录入预估的赔偿金额。

        7、理算缮制：收集赔案所需单证，初步审核保险责任，理算赔款、报批赔案。

        8、核赔：对赔案进行审核。

        9、结案归档：结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理。

        10、赔款支付：审核支付手续，支付赔款。

        11、服务品质评估：对理赔服务品质进行评估。

        12、服务品质改进：针对品质评估发现的问题，制定改进措施，跟踪落实。

        车险理赔总流程图

        二、核价核损工作内容

        1、了解配件市场情况，建立、维护当地汽车配件价格信息渠道及供货渠道；

        2、负责收集车型资料信息及汽车配件价格信息，进行常见车型汽车配件价格本地化维护；

        3、非常见车型配件价格询报价；

        4、属地车型零配件价格维护；

        5、制定本地《汽车维修工时费定额标准》、《施救费相关标准》收集完善《高速公路损失赔偿标准》、《公路及其附属设施赔偿标准》等交通事故常见物损标准；

        6、审核查勘、定损上报案件的相关信息；

        7、审核案件真实性；

        8、审核定损项目、配件价格、维修工时费、施救等费用；

        9、大案、要案、疑难杂案现场参与核价核损；

        10、实地复勘、配件验查。

        三、核价核损工作要求

        1、定期对本地化价格进行更新；

        2、及时对查勘定损人员进行报价、询价

        3、及时审核案件，根据现场照片、定损照片以及其他材料证据，结合出险时保单信息，进行核价核损。配件“有价有市”，修理费符合当地行情，合格修理厂修车；

        4、超过本级公司核价核损权限的，及时上报；

        5、对核价核损中发现的问题应定期汇总、整理，及时与有关人员沟通，定期进行汇总总结；

        6、及时学习新车型、新技术、新工艺，掌握汽车维修及配件市场行情。

        四、核损工作实务操作要求

        1、核损人员收到待核损的案件，审核各项单证材料、损失照片、承保情况、出险报案、查勘、定损等信息，验证事故发生的时间、地点、原因及碰撞过程情况，确定保险责任范围，对于发现不属保险责任的案件或有疑问的案件及时与查勘、定损人员沟通，督促及时进行复勘和调查；

        2、审核现场记录、损失照片痕迹记录，核对出险原因、经过及大概损失情况是否相符，有无扩大损失部分；

        3、审核所有受损车辆照片，目测碰撞位置、碰撞方向，判断碰撞力大小、走向，初步确定事故损失范围，并估计可能有的损伤；

        4、核损时必须注意各个部位变形的痕迹的关联性，同时又要注意传导损失和非事故损失的区分（例如：车顶褶皱、弯曲与车顶平面凹陷，发动机机脚胶、悬挂、转向、底盘等部位机件机械磨损、老化与外力撞击损伤）；

        5、确定损伤是否限制在车身范围内，是否还包含功能部件、元件或隐藏件（如车轮、悬架、发动机、仪表台内藏件等），根据碰撞力传导范围、损伤变形情况和损失配件拆解照片区分事故损伤与拆装损伤；

        6、对于资料不全、查勘定损不合理或需要实地查勘的，要与查勘定损员沟通了解；

        7、核损人员在核定车辆损失时，应根据车辆结构和事故的接触点及轨迹，判定是否属于本次事故所造成的损失，剔除非本次事故造成的损失；

        8、对需实地查勘的重大案件，核损人员应及时到现场，对事故现场及事故车辆进行复勘；

        9、涉及异地承保车辆在本机构管辖范围内的出险，核损是原则上按出险地赔偿标准确定，对于车辆损失出险地修复标准明显高于承保公司所在地标准的，如果客户同意车辆拖回承保公司所在地修复的，由承保公司对事故进行重新定损、审核；

        五、核损工作原则

        1、基本的原则：

        ⑴既不影响使用性能又不影响外观质量，且利用简单的工艺即可恢复的，应以修为主；

        ⑵以二类以上维修企业技术水平无法修复或在工艺上无法保证修后质量的应更换；

        ⑶当配件修复费用超过或等于该配件更换费用时应更换；

        ⑷所有更换件在定损规格不得高于原车事故前的装配品牌、规格。

        2、钣金件修换原则

        损坏以弯曲变形（弹性变形）为主的就进行修复；损坏以折曲变形（塑性变形）为主就进行更换。

        3、塑料件修换原则

        热塑性塑料件损伤以修复为主，热固性塑料件损伤以换为主。

        4、机械配件的修换原则

        超过配合尺寸，通过加工也无法得到装配技术要求，或变形通过矫正无法保证使用性能和安全技术要求，或断裂无法焊接或焊接后无法保证使用性能和安全技术要求，原则上必须更换。

        5、电子元件损伤的修复原则

        ①车辆上除安全气囊电子元件、控制单元外，其他电子元件、控制单元事故受损均必须有明显被撞击痕迹和因撞击造成变形、损伤、烧蚀（注意区分事故与非事故引起的烧蚀），才必须更换；

        ②所有伤、断线路均可采取对接锡焊法修复；

        ③事故中造成安全气囊爆炸时，应认真检查有无外装碰撞传感器，如有，安全气囊系统控制电脑一般通过解码可以重复使用3－4次；如无，则内置碰撞传感器控制电脑一定要更换；

        ④座椅安全带关系到驾驶者和乘客的生命安全，是车辆使用过程中经常损坏件，只有气爆式安全带发生碰撞时并造成安全气囊爆炸时才有可能是保险责任损坏（注意区分）；

        ⑤更换电控系统控制电脑（必须为原厂件）不需解码仪检测解码工时费，只有单独更换感应器（传感器）才需要解码仪检测解码工时费；

        6、易耗材料的修换原则

        ①脂类（如机油）和工作液类（如制动液、蓄电池液、冷却液等）具有润滑、冷却、防锈等作用，与发动机、变速箱、离合器、制动装置、蓄电池的正常工作息息相关。这些油液在使用过程中会减少和劣化变质，从而降低汽车配件的性能并可导致发动机和其他装置产生烧蚀、不良运作等故障。核损中要严格区分是事故造成损耗还是原车自然损耗；

        ②汽车上的各种橡胶皮带均与行车的安全性密切相关。正时皮带、转向助力泵皮带、冷却风扇皮带、制动软管和散热器软管均以橡胶制成，但橡胶会随着使用时间的延长而逐步老化。当皮带龟裂甚至断开时，会导致配件受损或方向盘沉重等问题。核损要重点验证是保养不善龟裂、磨损等情况损坏引起事故，还是事故直接造成损坏；

        ③汽车中的制动摩擦片、制动蹄片、离合器片、轮胎等零件由于工作中不断磨损，本身有一定的使用寿命，事故中造成损坏、核损时应折旧；

        ④使用超过设计寿命极限的配件不仅会引起故障，也有可能造成交通事故，因此核损过程中要重点检查，要剔除这些配件。