目前，电子病历主要有纸质病历经数字化后形成的电子病历和直接由信息系统直接形成的电子病历两种。根据我国《电子签名法》中对电子签名的界定条件，后一类电子病历属丁该法规范的范畴，本文讨论也仅限于这类电子病历。一、从证据三性角度论证电子病历的法律证据价值目前，对于电子病历是否具有法律效力尚存在争议，笔者试从法律证据的视角对电子病历进行全新审视，以确立它的证据价值。根据证据法的一般原理和我国三大诉讼法所确立的证据规则，证据必须具有==性，即客观真实性、合法性、关联性(逆命题成)，所以只要电子病历具备二=性，也即具有_r作为证据的法律效力。(一)客观真实性1．法律规范保障2010年2月20日，卫生部颁布了《电子病历基本规范(试行)》，第五条规定了电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，从主观、源头上对电子病历的客观真实性作出了一定保障。2．技术支持《电子签名法》指，审查数据电文作为证据的真实性，应当考虑牛成、储存或者传递数据电义方法的可靠性、保持【人】容完整性方法的可靠性、用以鉴别发件人方法的可靠性等方面。《电子病历基本规范》第八、九、十条以技术角度来确保电子病历可以采用权限控制、加密等安全技术，更有效地控制病历的修改，从而保证了电子病历的真实有效性。一方面，设定不同用户的管理权限，使各自只能存权限允许范围内进行操作和管理。另一方面，通过病历修改的可追溯性保证电子病历的真实性，即电子病历巾的数据一旦被更改，系统可通过安全管理模块中的部分功能将原始数据恢复，并可以住系统中显示修改人员的身份和修改的具体时间，使电子病历即便被恶意篡改，也可保留原始信息。

日前，保证数据电文真实性的技术方案有很多，比较通用且被法律认呵的是电子签名技术。所谓电子签名，是指数据电义巾以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。电子签名将机密的数据利用一定的加密算法，将明文转化成为毫无意义的密文，阻止非法用广1理解原始数据，而确保数据的机密性。此外，基本的网络安全控制也必不可少。在局域网内搁绑客端的MAC地址，防止未授权的计算机进入，尽可能保持内外网的物理隔离；对局域网内的电脑进行安全分级管理，严格控制客户端输入输出端口的使用，任何程序的安装都要经过管理部门的认证；安装网络版杀毒软件和防火墙来封闭不必要的端口，这是阻挡外部网络攻击的有效方法；对网络及电子病历系统中风险高或者难以恢复的部分要有容错的设施和应急方案，建议电子病历服务器至少要使用带有UPS的双机容错方案及异地备份，保证电子病历不受意外的损毁，保障电子病历的安全。(二)合法性根据《电子病历基本规范》，认定电子病历制作主体是取得医疗执业资格的医护人员，制作的内容、格式、程序、签署医学用语以及用量单位等必须符合卫生法规、规章制度和技术规范，反映了证据采用的合法性原则。

《电子签名法》为保证电子病历的合法性提供了法律依据。首先，根据第二条对数据电文的定义以及第三条的排除条款可以看出电子病历属于电子签名法律所指数据电文范畴。其次，第四、五、六条中对数据电文的有效性、真实性、完整性和可识别性分别作j，要求，电子病历符合数据电文的原件形式要求和文件保存要求。第三，第七条数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝作为证据使用，明确规定了数据电文的法律效力。电子病历作为数据电文的一种，应享有同等的法律效力。因此，《电子签名法》实施后，电子病历的合法性不存在法律障碍，具备证据的合法性。(三)关联性关联性主要是指证据能否证明或否定待证事实，或者说能否对人们相信待证事实产生影响。电子病历记载病人就医的全部相关医疗信息，是再现和查证病人就医过程的重要资料，是查清具体医疗纠纷案件具体情节的重要证据，它较其他任何证据都更直接、更专业，因而反映_r证据可采信的关联性原则。电子证据一般分为数据电文证据、附属信息证据、系统环境证据。同理，一份完整的电子病历可以分为数据电文证据电子病历内容本身；附属信息证据对电子病历生成、储存、传递、修改、增删操作而引起的记录；系统环境证据电子病历存生成、储存、传递、修改、增删过程中所依靠的电子设备和操作系统环境。只有它们串联成证据保管链，表明电子病历自形成直到获取、最后被提交法庭，每一个环节都是有据可套的，才能真正体现电子病历的关联，确保其法律地位和价值。二、实现电子病历法律证据价值的障碍(一)缺少专门的法律法规明文确立电子病历的法律证据效力日前，各项与电子病历相关的法律法规巾，并没有一部是完全针对电子病历的法效力所制定的。其法律效力缺少可直接参照的法律条款。

《医疗事故处理条例》只对纸质病历的法律证据作用作I叶』规定，朱涉及电子病历的相关内容；《电子签名法》被认为是推动我国电子商务发展的和确保电子商务安全的重要法举措，更适用于电子商务领域而非子医疗领域；《电子病历基本规范》则主要规范电子病历临床使用，而对其法律地位和效力并未作出明确规定。(二)电子签名应用于电子病历中的问题保证电子病历的真实性，电子签的实现是一个关键技术点。目前，包括本院在内的很多医疗机构，已在一定程度上执行电子病历的电子签名技术，但这些电子签名只是将医师的签名扫描后以图像方式存储并在系统中自动生成。这种电子签名虽以数字化方式保存，但并非通过加密公钥的方式获得，而且也未通过相关的认证，不是真正意义上的电子签名，对于保障电子病历客观真实性的力度也相应减弱。另外，《电子签名法》第十七条规定：电子签名需要第三方认证的，南依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。目前，我国电子签名的认证机构主要集中在电子商务方面的认证，真正针对电子病历等医疗领域电子签名的认证机构暂时尚且没有。随着信息技术和网络技术的发展，电子病历的使用是现代化医院进行病历管理的必然要求，为此，我们需要积极寻求电子病历的合法化，通过完善法律体系、推动技术进步、改善数字环境、保障服务体系等多种途径来实现并确保电子病历的法律价值。

(作者单位浙江大学医学院附属妇产辩医院)