医疗是医院的核心工作，也是各级卫生行政主管部门的主要工作，实际工作中迫切需要有工具软件帮助医院提高医疗质量。可控管理型全院电子病历系统(controllablemanagementsystemofelectronicmedicalrecords)简称电子病历(electron．icmedicalrecords，EMR)，可满足各级医院的医疗质量管理要求，帮助医院全面、持续地提高医疗质量，降低医疗风险，减少广大人员的劳动强度。

电子病历的智能化改造电子病历系统包括日常医疗文书如门(急)诊病历部分、住院病历部分包括病案首页、人院记录，病程记录、手术相关记录、知情同意书、出院(死亡)记录、电子处方、辅助检查申请(报告)单，护理文书部分的体温单、手术护理记录、一般(危重)护理记录等，即把《医疗护理文书书写规范》的要求以软件的形式加以实现，较好地解决了文书书写规范性问题，为全面的医疗质量管理提供了数字基础。同时实现了以下基本质控功能：◆时限监控功能¨：如入院记录在人院24小时完成、首次病程记录入院8小时完成等这些《规范》中规定的时限要求，时限监控项目会随着医嘱执行的进程相应的动态产生(如转科、手术、抢救、出院与死亡等)◆必须书写项目监控功能：根据医嘱触发产生的一些项目，如腰穿等，将产生相应的操作病程记录、会诊将产生会诊记录等，这些项目没有时限上的要求，但是有项目上必须存在的要求◆书写频次的监控功能：根据患者病情变化，如病危、病重、病情稳定、慢性病情等，将产生不同书写频次要求。还要一些《规范》中规定的如：上级医师查房、阶段小结等，都有书写频次上的要求◆初级内容逻辑检查的监控功能：如性别(男性不能有月经史)及其他有规律的检查(如小孩不能有婚育史等)◆修改痕迹保留：上级医师能够修改下级医

师记录，修改后留有痕迹◆手动环节质控抽查评分◆自动评分与质控统计分析等。在此基础上，我们对电子病历实行智能化改造，以医疗质量管理为核心，以强大的临床医疗规则知识库为后盾，以完善的医疗事务为主线，通过必要的计算机技术手段和医疗事务管理规则，以医疗规则为主要手段，事前引导、规范，在环节上进行监控和纠正偏离医疗规则行为；以评价为事后辅助手段，从而有效保证医疗质量管理。通过标准一检查一改进不断循环智能完善和补充医疗规则，从而形成一套医疗质量智能管理体系。有效的医疗规则应用提高医疗质量，减少医疗差错，对偏离医疗规则的实现自动报警。实现了包含事先一环节一事后的数字化的全程质控管理体系。

规范化的全面医疗质量管理全面的医疗质量管理全面医疗质量管理是由全体人员参加，以数理统计与经济科学方法为基本手段，对质量形成的全过程和各因素实施质量控制的系统性管理，体现了质量管理的系统性与科学性。是医疗质量管理的一种理想状态。规范化的全面医疗质量管理规范化的是指事前对医疗行为进行规范，然后对规范的医疗行为的全过程及各因素进行系统性管理，对各个环节进行监控，事后进行全面评价、反馈，持续质量改进。规范化的全面医疗质量管理的关键是建立数据模型及医疗事务管理规则模型，通过规范化完成诊断字典、手术字典、医嘱字典、鉴别诊断知识库、诊疗计划知识库、症状库、体征库等基本术语在管理领域应用的数据模型，对医疗事务进行规范化管理。医疗事务管理规则模型是系统运行的核心，是驱动智能化管理的原动力，模型采用面向事务和面向对象方法，应用抽象模型定义规则的触发条件一规则处理(规则自学习定义)一相关事件触发流程，按照面向对象的继承性，给予在各个业务规则的具体实现，形成一个可操作、可配置的医疗事务管理规则模型池。事先对医疗事件进行规范，包括三个规范：制度规范、病历规范、诊治规范。◆制度的规范首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度规范了接诊、查房、讨论、会诊、手术、输血、病历书写等日常临床工作。根据制度的内涵，建立管理制度数据库，将其要求体现在智能化的电子病历之中，不符合制度要求的医疗事件不能启动，从开始杜绝不规范的医疗行为发生。例如，低年资医师不能做高水平手术，在电子手术申请单中，申请高水平手术签写不上低年资医师的名字；未完成输血前检查，医嘱中不能生成输血医嘱。◆电子病历必点击项目的建立任何疾病都有引起的病因或诱因、临床症状及体征、鉴别诊断的症状体征，这些是病历书写的要点，我们在电子病历的模板上把这些内容设成必点击项目，书写医师只有点击了这些项目，病历才能完成，从而保证了病历的基本质量。◆临床路径的应用每一种疾病的检查、治疗、护理、营养等项目我们组织专家做了规范，建立了疾病的规范检查、治疗、护理、营养等字典，只要建立了诊断，计算机可以自动生成检查、治疗、护理、营养等有关项目，临床医师结合病人的实际情况规范的进行检查、治疗、护理、营养等，这样保证了高水平的医疗质量。事前对核心制度、病历、诊治、护理、营养等进行规范，保证了医疗行为有一良好开端。在运行环节中密切进行监控，三级组织监控两个重点内容、一个结果。◆监控人员规范后的医疗行为运行过程中，从一开始就给予密切的监控。医疗组、科室、医院三级组织监控医疗质量的各个环节，包括核心制度的运行、病历的规范书写、规范检查、规范治疗等各个方面。重点是科室监控。

每一科室都设有副高以上、责任心强的医疗质量检查员，负责本科室的医疗质量监控，科主任是科室质量的第一责任人，医院对科室监控的病历、制度运行、诊治等方面进行抽查、评价、反馈，从而对科室医疗质量进行监控、指导、评价。◆监控内容时限性内容及时完成：包括病历的及时书写、检查的及时完成、及时手术、及时会诊、及时讨论等；规范性内容监控：包括病历书写是否规范、检查是否合理、讨论是否符合要求、会诊是否规范等。◆监控方法分为自动监控、人工监控。自动监控由计算机根据设定的标准自动完成；人工监控，由某一专家根据标准进行监控。自动监控、人工监控可同时进行，相互补充，出来一个结果。◆监控结果的处理监控中发现的问题及时反馈到科室、责任组、责任人，责任人根据要求认真地进行整改，做到医疗事件及时完成，内容规范。◆终末质控病人出院时，对该病人的医疗行为全面进行质控，监控人员、监控内容、监控方法与环节监控相同，但对检控结果进行记录、评价，达不到医院要求进行质控，每周对监控内容进行一次评价，评价的结果反馈到科室、责任组、责任人；每月以科室为单位公布一次检查结果；每年对检查结果进行一次总评价。结束语电子病历的应用提高了医护人员工作效率，优化了医院工作流程，减少了差错发生，促进了医疗质量的提高；强化了病历质量与医疗质量控制，有利于各项医疗规章制度的落实；使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督，实时监控的事中监督更加有利于保证病历质量；通过电子病历实现三级监控，病历质量的考评从病人人院就纳入动态管理，为医疗护理质量和医疗文书书写的动态管理找到了有效的办法，促使病历书写规范与各项医疗规章制度真正落实，达到了规范管理提高医疗质量的目的。

参考文献1．戴辉，吴伟斌，肖强．电子病历质量实时监控评分方法．解放军医院管理杂志，2005，12：2292302．王蕾敏，王梓明，王芳，等．当前病历资料管理难点与对策．中华医院管理杂志，2002，18：7467483．田毅华．在动态中实现电子病历质量的三级监控．医学信息，2004，17：718719