目前，全军医院均在实施信息化管理，其中一项重要内容就是电子病历。因为医疗工作是医院的重点，而病历又时医疗信息的主要载体，因此，病历的好坏直接影响医疗质量和，其重要性是不言而喻的。现在电子病历普遍存在规范化不够，真实性不严，及时性不强等问题，给医院信息化管理的落实带来困难。我院从1997年开始实行电子病厉，也发生过这些问题，通过不断改进管理方法及管理措施，现医院甲级病案率保持在90%以上。结合我院情况，谈一下电子病历的管理:1制订完善的管理制度与措施制度是实施管理的基础，要抓好管理就必须有完善的制度。我院在开始试行电子病历时，发现诸多问题，针对具体情况制订了相关制度:①病历书写制度。按照《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》有关要求，参照兄弟医院做法，结合本院实际情况，详尽地规定了医疗文书的书写规范，对病历完成时间、修改权限，基本的格式(如业面等)都作了具体要求，是平时管理与质量监控的依据。②病历审签制度。包括两方面的内容:一方面在病人出院前，科室各级医生、科主任要及时修改、审签;另一方面在病人出院后、病历归档前科主任还要按三级医院标准进行评分。③病历检查制度。除各科室自己审签外，医院每季度组织部分科主任互查1次，结合在院病人的实际情况，检查病历的真实性与及时性;医疗助理员不定期、经常性下科抽查病历完成情况;此外，病历归档后由聘请的退休主任专门检查，发现问题及时反馈。④病历讲评制度。医院每季度利用医疗质量讲评时间，专门或着重讲评病历质量问题，其内容为:甲级病案率情况;病历书写存在的间题，治疗问题，用药情况;病历所反映的各种制度落实情况;上级医生修改、审签情况;等等。其资料来源为:科主任互查情况;医疗助理员和病案室检查情况。⑤奖惩制度。为落实上述制度，制订一定的奖惩措施，与奖金、晋升等挂钩。如季度科室甲级病案率在93%以上奖励科主任1个月奖金，年终甲级病案率达90%以上，无丙级病历者，给予一定奖励;有丙级病历者，予扣发奖金、缓调级等处理等等。⑥健全管理机构。成立病案管理委员会.每季度召开一次会议，讨论有关病历情况，制订相应的措施。2电子病历的质质量监控电子病历质量监控的主要内容是病历是否及时完成，内容是否真实，书写是否认真。结合我院的经验，有效的监控必须是多层次、分阶段实施的。我们实行的是网上监控与下科室检查并行，归档前检查与归档后评分相结合。2.1网上监控是有效的手段具体做法是分层次监控。分为院领导、医疗助理员、科室主任三个层次;院领导、机关领导可以在自己办公室的电脑上直接查看病历，尤其是特殊病人，对完成不及时，书写不认真工作中的不足之处，可以在网上直接指出来、发出瞥告，或通过电话提出批评，有立竿见影之效果;医疗助理员也是网上监控的主要实施者，但是由于保密或管理的需要，往往不可能给予医疗助理员太大的网上权限(密码)，而医疗助理员又是医疗质量监控的主要执行者。这就造成矛盾。一种可行的办法是，医疗助理员在科室或办公室需要查阅某份病历时，电话与电脑中心联系，由电脑中心打开某位医生的工作站，待查阅完毕后，再退出该医生的工作站。这样，既不超越权限，又可实施管理。当然，给予医院助理员较高权限的密码，更为方便。医疗助理员是病历质量的主要监控者，对电子病历的各个方面均要检查，情况要及时与医生、科主任沟通，普遍性的情况应向领导汇报，每季度写出1份文字汇报对电子病历进行总结，提出改进意见;科室领导的监控，这是最直接，也最有效的监控，每天都可进行，也应该每天进行。医院要求科室领导注意病历质量问题，并按照《奖惩制度》予以奖励或鼓励。2.2深入科室检查病历特别是医疗助理员要经常下到科室。主要检查各项制度的落实情况，病历的及时性，真实性，临床治疗情况，其他(如医疗改革制度的落实)情况。2.3定期抽查医院每季度组织临床科室主任及职管人员抽查一次，主要是通过对病人进行询问病史、查体，对照病历，查看真实性及书写质量。2.4归档后检查也是实施病历质量控制的重要手段之一。主要是对归档病历进行总结性检查，全面查房病历的质量情况，并予打分。一方面发现前期病历的问题，反馈科室，以促改过;另一方面进行总结，准备病历质量讲评。上述几个方面的检查互有优点，互为补充。网上监控具有方便灵活的特点，但对病历的起初性不能兼顾;下科能核实真实情况，查得较为仔细，但经常受限于人手不足。所以要多层次、分阶段进行。特别在实施电子病历之初尤为重要。3有关电子病历的几个问题3.1关于病历模版信息化管理的作用之一就是减轻工作量，特别是我们编制较小的医院更是存在人员少，工作量大的矛盾，制作病历模版是一个能减轻工作量的美好设想。我院在开展电子病历之初，曾出现滥造模版，导致出现病史雷同、体征不能反映病人实际情况的现象，造成较坏影响。以后逐渐规范(目前仍只有少数模版)，一般要求经过审批、试用、修改、再应用等几个过程，要求病历最好输入数字化，项目强制化，并在实践中逐渐完善。3.2关于实习进修生的电子病历管理进修实习少、员的病历可能影响到病历质量，因此，我院在开始实行电子病历时，采取堵的措施，要求进修实习人员手写，但实际执行过程中发现很多电子病历实际上是进修实习人员所写，很难监控，且质量难以保证。所以，现在改为疏的方式.医院专门为进修实习人员安排微机知识讲座，病历书写讲课，科主任、主治医师修改，并讲解病历等，提高实习进修人员病历书写水平，放开限制，锻炼他们书写电子病历的能力，收到了较好的效果。