目前病历质量评价标准较多，全国各省和自治区均有各自的评分标准。江苏地区多采用第四版《江苏省住院病历评定标准》(以下简称评定标准)以及《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》(以下简称缺陷判定标准)。通过对两项标准的执行，我们感到对提高医疗质量，确保医疗安全起到很好的促进和保证作用，同时也发现了一些局限性，对评定标准我们做了一些改进，并在实际使用中取得了较好的成效。现总结分析如下：1.原评定标准的优缺点

评定标准评分项目较为全面和细致，临床医师多少年来一直使用此项评分标准，前后四版只做了小的调整，各级医师比较容易接受该评分标准，对病历质量的提高起到了较好的促进作用。缺陷判定标准增加了16项重度缺陷评定标准，加大了知情告知、病历书写、诊断与治疗、重要记录等方面缺陷考核。对病历内涵质量的提高、减少医疗纠纷起到了很好的推动作用。在实际使用中我们也发现，两者均有进一步完善之处。如评定标准重点不够突出，部分项目扣分过松，且随着医患关系的日益紧张，一些知情告知方面的项目没有涉及，已不能适应新的医疗环境的需要。缺陷判定标准也存在瑕疵：一是在使用此表进行评分时，评分者往往比较注重重度缺陷标准，不注意各细项的评分，所以就出现了重度缺陷病历多于乙级病历的情况。二是重度缺陷项目比较多(16项)而且与其它项目混杂在一起不容易记忆。三是评分项目不够全面，如缺少化验检查缺陷评分、缺少治疗缺陷的评分，导致检查者在发现此类缺陷时无法进行考评。在实际操作时，往往由于专家掌握尺度的松紧不一，而导致评分的不客观和不公正。2对原评定标准的改进2．1两项标准合二为一并增加部分扣分项目一般项目仍采用评定标准原评分体系，部分重点项目扣分依据缺陷判定标准作适当调整，并增加部分评分项目，如不使用通用名、缺少修正诊断、缺少入院诊断等。2．2缺陷判定标准中l6项重度缺陷项目分类合并16项重度缺陷归类为6大项，按类别进行分组归类便于临床医师记忆，同时避免出现错误。2．2．1书写、拷贝缺陷：字迹潦草难以辨认，不能通读；拷贝行为导致的原则性错误或打印的病历无书写者的手工签名。2．2．2完整性缺陷：病历缺页致病历不完整；病历丢失，抽查的病历无法提供。2．2．3诊断、治疗缺陷：诊断不确切、依据不充分；治疗措施不正确或不及时而延误抢救与治疗。2．2．4缺少特殊记录缺陷：死亡病例、死亡讨论记录；疑难病例、疑难讨论记录；术前讨论记录；手术记录；麻醉记录。2．2．5缺少知情同意书缺陷(无患方或谈话医师签名视为无)：手术同意书；麻醉同意书；特殊检查同意书；特殊治疗同意书；输血同意书。2．2．6其它缺陷：危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；植人人体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。

2．3建议增加中度缺陷判定标准缺陷判定标准中只有一般扣分项目和重度缺陷判定项目。一般项目作为评价计分方法，项目繁多，检查费时，检查者又怕得罪人，不去认真检查，问题病历不容易被发现。由于人为因素影响较大，很难评出病历的真正质量。缺陷判定标准中重度缺陷判定项目对需要临床重视的内容进行了严格的界定，但介于两者之间的问题没有引起足够的重视。如能增加部分中度缺陷项目评定标准，则对标准的判定更客观和全面。我院根据实际情况增加了15项中度缺陷判定标准：①缺医患沟通告知书；②病历涂改、补贴、刀刮3处以上；③手术同意书不规范；④缺上级医师查房记录；⑤违反三合理规范；⑥输血而未查输血前4项和肝功能；⑦由他人签名而缺授权委托书(包括无身份证复印件)；⑧无术前小结或未按规定进行手术审批；⑨死亡病历未装订门诊病历，或虽有但为空白的；⑩重要医技检查无记录、无分析、无处理以及未及时复查的；⑩自动出院、放弃治疗未签字；⑩肿瘤病人化、放疗未专科收治，如外科对肿瘤术后病例进行化疗应请肿瘤专科会诊；⑩产科和新生儿科按规定应有而无新生儿脚印的；⑩新生儿吸氧而无吸氧浓度和血气分析或氧饱和度监测的；⑩危重病人缺病危(重)通知书。针对缺陷判定标准中缺少授权委托书者扣分较重的情况，我院对此缺项直接判为中度缺陷病历。改进后的评定表详见附表。3评定方法表1(见正文后)共分为两个部分，第一部分为细项评分，检查者可逐项打分，≥85分为甲级，84～70分为乙级(中度缺陷病历)，≤69分为丙级(重度缺陷病历)。主诉、病史、体格检查、诊断、治疗和病程录6个核心项目实得总分《65分不得评为甲级，55分即为丙级；第二部分为单项评分，符合重度缺陷判定标准l项即直接判为重度缺陷病历，符合中度缺陷判定标准1项即直接判为中度缺陷病历，在缺陷项目前划、／。并在表格最后填上评分和等次，最后签名确认。

4采用改进标准后取得的成效我们设计的《南通市第一人民医院住院病历质量评定表》正反翻印在一张16开纸上，与病历纸张大小一致，可以归档；所有的评分标准和缺陷标准全部集中在一张纸上，便于检查者进行评分定级；病历质控部门也易于总结和分析，提高了工作效率；按此表进行评分也比较客观而公正；强调了临床医师易忽视而又对医疗安全留有隐患的15项中度缺陷项目，保证了医疗安全，减少了医疗纠纷的发生。使用此表一年来，我院每季度抽查病历300余份，重度缺陷病历0～4份，中度缺陷病历(乙级病历)10～15份，甲级率94％左右，比例达到要求。严格的评分标准同时也促进了病历质量的稳步提高，重度缺陷和中度缺陷病历逐步减少。5展望改进后的评定表虽然有它的优越性，但在实际评分时仍然费时和费力。医院每年的病历数量成千上万甚至几万份，人工审查病历费时、费力、劳动强度大和准确率低，不可能逐一审查。近年来随着电子信息技术日新月异的发展，电子病历应运而生。通过病历管理实时监控系统可以对每份病历进行实时监控，既能使管理者摆脱繁琐的事务性工作，专注于抓病历的内涵质量控制和决策，提高工作效率，又保证每份病历得到严格的监控与审查，提高病历环节质量和整体质量。通过病历管理系统的数学模型可对电子病历进行自动评分，首先评分标准剔除了人为因素，由电脑系统根据统一标准进行评判；其次，建立在全程实时监控的基础上，客观和真实地反映了整个动态的医疗过程；第三，通过建立数学模型，确定了能够接受的病历缺陷的标准；第四，对病历的关键点采取双重监控，降低了医疗缺陷。随着电子病历的应用，相信在不远的将来我院病历质量将有一个质的飞跃，当然电脑不可能包办代替，病历真正内涵质量的评定还需人工进行。

参考文献杂志，2o05，l2(3)：159．1张丽均，赵艳勤，王景明，等．电子病历质量监控软件的设计和应(收稿日期2O080805)用医学信息，2oo0，13(12)：638～639．本文编校程福珍2戴辉，吴伟斌，肖强．电子病历质量实时监控评分方法[J]．解放军