病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是具有法律意义的资料，是举证倒置的有力证明材料。随着社会的发展及《医疗事故处理条例》颁布后，人们的法制观念逐渐增强，已懂得应用法律来维护自身权益，社会群体对医务人员的要求也越来越高，致使医疗护理工作中的投诉与纠纷日益增多。因而，防范纠纷的发生已成为必须探讨的课题。我科自2008年6月开始采用新方法进行电子病历的质控，大大加强了电子病历质量的监控和医护的交流，达到保证电子病历质量和法律效果的目的，提高社会效益。经过2年的实践，取得了良好的效果，现报道如下。1新方法内容(1)护士长每天早晨提前加一30min到科室，先进行床边查房，全面巡视患者，逐一初步了解全科患者情况，扮演着病房管理者、信息传递者和护理学科带头人等多重角色，同时可检查病房工作质量，检查护士工作落实情况，再回办公室参加夜班护士的口头交班。(2)据夜班交班人员所交的患者床位号查电子病历，发现问题即时写到特定的病历质控本上，属于夜班的问题即做一圆圈记号。(3)每天检查的电子病历时间范围从前ld8：00至当天8：00，内容包括当天的护理记录、医嘱内容、收费内容等。在1份电子病历中按一定的顺序查，也可按护士交班的顺序进行。(4)其他全部在班的责班人员提前15～20min进行床边查房，了解自己所管患者的病情、心理变化及需求，再参加交班。(5)口头交班结束后，护士长或组长进行抽查提问，内容包括责任护士所管重点患者的十知道、夜班医师及护士所交待的注意事项、患者的重点注意问题，完毕后把当天早晨的工作质量进行简单反馈。(6)所设立的病历质控本放置在固定位置，夜班人员检查质控本中做了圆圈记号的内容，解决问题后再下班，其他人员发现问题时则随时写入该质控本。(7)根据患者床位数分配给不同资质的护士及护理组长，负责在院时对自己所管床位的病历进行过程质控，出院时进行总质控。出院或转科患者的费用由办公班核对。(8)设立病历总质控护理组长1名，该质控护理组长要求细心、有责任心、奉献精神，对医疗费用了解的整体素质好的护士，不参加护理人员的夜班安排，护士长不在班时由质控护理组长负责，这样才会保证质控的连续性。2改进新方法的作用2．1电子病历方面(1)我院全部是电子病历，查看快捷、方便，基本可与夜班护士口头交班顺序同时进行；(2)大大减少漏开错开医嘱，漏填错填表单，医师与护士记录不相符等现象，且能做到动态记录；(3)强化护理人员对患者费用的了解，能做到准确、合理收费，严禁多收、漏收现象，提高了患者对费用的满意度。2．2医护方面(1)口头交班结束后对护理人员进行晨间提问，防止个别人员交班时开小差；(2)所有当班医师、护士提高警惕，工作认真，增强意识，养成当班自查的良好习惯；(3)晨交班时是人员最集中的时间，交班完毕后简单进行当天夜班的工作质量反馈，使大家及时了解到存在的问题，防患于未然；(4)夜班人员少，工作忙，易疲劳，存在问题多，下班前检查质控本中做了记号的内容，及时纠正当时所查出的问题；(5)采取先查房后交班的方法可容易吸收夜交班的内容，对患者整体情况很熟悉，容易发现夜班护士工作的不足；(6)晨交班后提问，根据护士的回答，护长或质控护士再做补充、完善，同时能用最新的知识回答护士们提出的问题，以开阔视野，拓展知识面，强化三基知识，不断提高护士的业务水平；(7)对特殊医嘱、疑问及患者病情变化的第1手资料可即时向主管医师或主任反馈，得到及时解答，并能为医师查房、决定治疗方案提供及时、准确的临床依据。2．3患者方面(1)对某些特殊患者的交班内容应在办公室进行，避免给患者带来心理压力；(2)护士查房走在医师查房前面，将白衣天使每天最早的、最亲切的问候和关怀带给患者，使患者感到温暖、心情舒畅，有利于建立融洽的护患关系。3讨论传统方法是夜班人员与各责班人员全部先进行口头交班再床边交班，完毕后护士长不进行晨间提问，责任护士不完全熟悉交班的内容。安排的质控护士一上班即查病历，既不先查房又不参加交班，脱离患者查病历，几乎不了解实际病情，有的是出院或转科时再总查，不能及时解决、纠正存在的问题，致质控效果差。采用新方法进行电子病历质控后，加强了电子病历质量的监控和医护的交流，使全体医护人员提高警惕，增强意识，养成当班自查的良好习惯，培养了护士的临床观察能力，使存在的问题大大减少，患者对费用的满意度提高，未发生过1例医疗纠纷。新的电子病历质控方法实行容易，行之有效，值得在临床推广应用。(收稿日期：20101010)