改革开放30年来，随着世界信息技术的迅速发展，我国医疗卫生行业的信息化建设也取得了较大进展，信息化的进程大大加快。Internet与数据库技术的广泛应用，为医疗卫生行业的信息技术革命提供了可靠的科技保障。随着医院信息系统(HIS)的普遍使用，电子病历系统的应用也正在逐步展开。电子病历(electronicmedicalrecord，EMR)也称计算机化的病人记录(computerizedpatientrecord。CPR)，是以患者为中心的管理信息，是以电子化方式储存、管理、提取、传输、取回的患者医疗记录，可包括患者的生理与心理状况记录，取代了传统纸张病历，是包括记录患者完整医疗信息的全部电子档案，其主要用途为协助医疗或其相关服务。此外，电子病历不仅仅是对患者医疗信息的集成，重要的是其具有可再利用性，成为教学、科研的资料。电子病历作为医院信息系统(HIS系统)的重要组成部分，其应用将是大势所趋。电子病历具有许多传统纸张病历运作和管理方式不可比拟的优势，在病历生成、病历管理、病历存储、教学、科研方面有着极强的生命力。电子病历可以解决传统病历资料庞大、凌乱的问题，方便检索与查询，辅助临床决策，并利于进行疾病与症状关系的相关研究。电子病历的合理应用能给整个医疗团队带来许多便利，不仅可以节省人力，还可以节省和充分利用更多的医疗资源。我国医院信息化的发展可以分为3个阶段：第一阶段，是医院建设阶段；第二阶段，是医院临床信息系统建设阶段；第三阶段，是建设区域卫生信息系统阶段。据相关资料统计，目前我国大部分二甲以上医院已经完成了第一阶段医院管理信息系统的建设，近年来已经逐渐开始向第二阶段医院临床信息化建设进行过渡。目前国内的电子病历厂商可分为3类：一是专业电子病历软件商如南京海泰，北京安博维等，二是提供独立产品的HIS厂商如上海金仕达卫宁，北京天健军卫等，这些公司一般以独立或集成的系统提供电子病历功能，三是以模块或组件方式提供电子病历功能的HIS厂商，这类公司为数众多。但从另一角度来看，电子病历的内容和外延都不是1个产品能够包括的，它涉及RIS，PACS，LIS，HMIS等所有与临床相关的系统。由于我国电子病历的研究起步较晚，目前国内电子病历的实现是将传统纸张病历通过相关的医疗信息知识数据库完成电子化的病历管理模式，其在实际使用中存在一些优缺点。

1电子病历在临床应用中的优势1．1便于病历查询医护人员和质控人员可通过计算机实时调阅病历，便于发现问题及督促整改，在保证病历完成的时效性及准确性的同时，提升医疗服务品质和医疗质量。1．2节约成本降低医院营运成本及人事费用，节省病案室的人力与空问。同时有助于开展医学统计、交流及研究。1．3提高医疗质量电子病历含有详尽的患者病情、既往病史、过敏史、检查和检验结果等数据，医护人员可以随时利用计算机查询，帮助对患者的病情作出判断，缩短诊断时间，及时制订最合理有效的治疗方案，为抢救生命赢得宝贵时间。电子病历还支持多种智能决策功能，可以自动核查药物使用问题，如用药剂量的合理性、药物过敏、重复用药等，自动提示最佳用药剂量，核查所开的药物是否与患者当前服用的其他药品产生禁忌，确保科学合理用药。电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的患者病历，确保了诊疗方案是在充分了解患者整个病情和既往病史后作出的，而不是依赖某个医生在某一时刻作出的诊断。1．4提高医生工作效率纸张病历是医生用笔书写完成的，根据病历书写的规范，l份完整的病历包括人院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对较少，无形中使诊疗水平打了折扣。重复、繁重的文字工作难免会出现字迹潦草的情况，而字迹潦草会导致护士错误执行的发生，电子病历能有效避免此类情况的发生。电子病历可方便地进行复制、粘贴工作，大大减少了重复工作，将医生从繁重的文字工作中解放出来，提高了病历书写的效率和质量，更有利于病历质量的监控。1．5确保病历书写规范化及标准化传统纸张病

历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写随意性较大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过电子病历统一管理，病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更加科学规范，可大大方便阅读、会诊和检查等工作的进行。通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。此外电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保病历录入中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、管理水平的提高均有积极的作用。2电子病历在应用中存在的问题2．1安全性问题病历是患者住院期间全部病情记录，属于医疗秘密，医务人员有责任进行保护。医护人员常常由于工作繁忙而忘记及时关闭医生、护士工作站，可能导致非工作人员乘机进入系统进行操作，很可能出现病历被恶意修改、删除、随意打印等现象的发生，使患者隐私的保护得不到保证，损害其合法权益。2．2使用者的习惯问题电子病历较传统病历在医院的应用还是新生事物，多数医务人员已经习惯过去的纸张病历，电子病历的使用需要一些必要的学习，而医护人员队伍由于年龄、学历、教育程度不一，导致计算机操作水平参差不齐，尤其老一代的医护人员在使用初期会出现许多技术性问题及操作速度较慢，学习使用电子病历有一定困难，应用初期会影响电子病历效率的发挥。2．3存在病历雷同现象电子病历对文本具有复制、粘贴功能，这种功能对于记录重复性较多的病历内容确实方便许多，能提高工作效率。不过，若某些医护人员对自己要求不严，大量使用现成的模板，对同一病种进行大量的复制、粘贴，以致同病种病历雷同现象较为明显，不能真实反映患者的个体情况，影响了病历的准确性和后继研究价值，医生也难以通过病历积累来提高业务技术水平，且存在重大的医疗纠纷隐患，院内质控人员必须加强监督。2．4前期实施上遇到的问题2．4．1资金问题1个三级医院要建立起完整的HIS系统，需要几百万元甚至上千万元的投资，而这些投资绝大部分由医院自己承担，所以医院的信息化基本上是自力更生，大多数医院采取了边积累边建设的方式。有些医院由于经济方面的压力，更愿意投资一些可以马上产生效益的医疗设备，而不愿意在信息系统上投人巨资。2．4．2人才问题医院信息化建设要得以发展落实，必须有一批从事这项工作的专业技术人才。目前，我国医院中既懂IT、又懂医学及医院管理的复合型人才比较缺乏。2．4．3售后维护问题由于医疗信息化产品是1个维护性和发展性都很强的产品，大多数医院并不具备独立维护和升级的能力，而软件产品本身具有很强的应用性，所以，软件产品的应用价值很大程度上取决于售后维护的品质。售后维护质量和软件应用程度、系统稳定性、安全性息息相关，选择负责任的、有优质售后维护的系统也是系统实施成败的关键。总之，医院信息化的根本目的就是提供最大限度的医疗信息共享，为临床诊断和医院管理提供全方位服务。电子病历所提供的超越传统纸张病历的功能，对于改善医疗质量和提高工作效率、降低医疗费用具有现实意义，对于尚存在的一些问题，只要加强管理，不断完善，电子病历的功能和好处会逐渐得到提高和体现，给医生、医院和患者带来更多的益处。