湛江中心人民医院是一家学科齐全、技术力量雄厚、医疗设备先进、服务质量上乘，集医疗、科研、预防、保健于一体的综合性医院。但随着我院就诊人数的日渐增多，患者病历的信息量也越来越大，导致病历信息整合成了一个大问题，我院决定建立电子病历系统以期缓解此问题。电子病历系统包括住院部和门诊部，它的上线可以提高临床的工作效率和工作质量。

经过我院各部门长期研究讨论。最终决定了使用B／S构架，SQL2000数据库作为后台：将病史、手术记录、护理记录等所有原病历中的内容采用文本模板和表格化模板两种方式进行备份，病历内容要全部存入系统数据库；制定严格的权限制度，比如科室有权检查院内所有病历，上级医生有权修改下级医生书写的病历；添加事前与事后通知的功能，若医护人员规定时间未完成病历书写则将被系统自动警告，并自动生成记录发送至质量控制部门以加强监督。

一、信息整合是电子病历系统的关键问题

电子病历系统的建立难免会遇到一些问题，最大的难题无疑是如何将各医疗部门原有的病历信息整合到一起。经过我院有关部门的共同研究决定，把整合的系统信息分成以下几种：

门诊系统信息整合：我院的门诊部将患者的所有病历、处方、检验和检查信息，通过入院注册时门诊号和住院号，写入电子病历，患者本人和有关部门有权限查询该患者在本院所有的门诊记录，并可按时间顺序排列所有信息。

医技系统和影像归档和通信系统(PACS)的信息整合：湛江中心人民医院于2009年建立了完善的PACS系统，医院所有工作站均能查询高清放射图像以及放射报告，此外，我院还为图像质量需求较高的几个科室配备了高分辨率、高灰阶的放射专业显示器。

实验室信息系统(LIS)整合：护士根据医生在系统中输入的检验项目医嘱打印出检验标签并粘贴在样品容器上，根据标签采样送至检验科。检验科再对采样进行核收、检验，系统会自动将检验结果上传至LIS服务器，经有关人员确认后，该病人的电子病历界面上就能查询到所有检验报告。

护理和医嘱信息整合：采用电子护理病历，入院评估单、一般护理记录、危重病人护理记录均由计算机处理。医生能通过电子病历查询到所有病人的护理信息，并可以在医嘱系统上写入医嘱，查询患者的临时医嘱、正在执行中的医嘱、已过期医嘱等全部医嘱信息。

药物知识库系统整合：将本院药库的在用药物与药物知识库系统里的药物名称逐一对应起来，以便医生在医嘱录入时可以查询相关药物的作用、副作用、详细使用说明等信息，使之能对医生用药起到指导作用，杜绝不合理用药。

抗生素审批系统整合：医院要对抗生素类药品进行严格的分类管理。

二、临床应用方面的改革

湛江中心人民医院的电子病历系统自使用以来取得了令人满意效果。

湛江中心人民医院电子病历系统以病人为中心，以病人诊断治疗信息为主线，将门诊、住院等各个环节整合到一起，整个电子病历涵盖了门诊病历与处方、医嘱、医生与护理病历记录等所有信息，有利于提高医生的诊断与治疗的效率。

电子病历系统的建立明显提高了医生的工作效率和工作质量。湛江中心人民医院严格执行了国家卫生部颁布的病历书写规范，并在此基础上为本院出台了电子病历使用规则，通过质量管理监督部门的质量控制工作站进行全程的提醒、监督和考核，通过对病历书写质量的管理控制，最终使医疗质量得到提高。

在质量管理的工作中，电子病历系统自动完成事前提醒工作，并直接提供至有关医护人员的工作平台上。其中护理部对日常护理工作进行监督和管理，医生临床工作质量的监督则由医务科负责，事中监督和事后考核均由质量管理部门负责。

针对临床质量的监督和管理，湛江中心人民医院信息科电脑中心认为：电子病历系统的建立加强了病历与医疗质量的控制，促进了各项医疗规章制度的落实。电子病历的应用还使得传统的病历单一的事后质量监督转变为事前提醒和事中监督；其实比起事后监督，事中监督可以渗透到工作的每个环节，更能保证病历的质量。电子病历通过主治医生、科主任或护理组长、护士长的带痕迹修改以及医院病历质量监督部门的有效监督，使电子病历实现了多级监控。再加上病历书写规范以及其他各项医疗规章制度的落实，使管理工作日趋规范，最终对提高医疗质量起到积极促进作用。

参考文献：

[1]朱江磊，王光华．电子病历系蜕的应用与发展[J]华南国防医学杂志，2006，20，5

[2]范捷，张树兵．电子病历的应用展望[J].西南国防医药，2006，16，6