1背景随着信息技术的发展，计算机技术越来越多地应用到了医疗领域，世界各国对医院信息化要求的程度越来越高。病历档案作为医院信息系统中的核心部分也是一个重要研究课题。1960年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用。而电子病历档案在发展中具有里程碑意义的是20世纪80年代中期美国政府为退伍军人事务部开发的分散式医院通讯系统，至今仍有很大的应用价值。1997年美国总统克林顿制定了政府电子病历行动计划，把电子病历档案作为全民健康保障的重要措施。在2005年春，美国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。此后在英、法、日、德、加拿大、澳大利亚等国都成立了相应的组织和投入了大量的资金来推动电子病历档案的发展，目前电子病历档案在欧美等发达国家主要用于临床决策、医疗教育、科研文献检索、患者服务、医院信息系统建设与规划、医疗保险、远程会诊等方面。2概念电子病历(ElectronicMedicalRecord。EMR)最初也叫做电子病案、计算机化病案fComputerbasedPatientRecord，CPR)，现在被广泛地称为电子健康记录(ElectronicHealthRecord，EHR1。而对于电子病历的概念在国外并不统一，目前有许多不同的解释。美国电子病历组织(CPRI)认为：电子病历是获取、存取、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术，它是一个系统框架。能够实现上述各种的系统功能，并且具备与其它系统集成的接口。[1]美国病案研究所认为电子病历是一个医疗企业存储病人信息的场所，得到数字化电脑输入的支持。并与其他信息源合为一体121。而美国国立医学研究所IOM(InstituteofMedicine)所下的定义：电子病历必须存在于电脑系统中，为用户提供完整和准确的数据、提示、临床决策支持以及与医学知识相联系的其他辅助功能。131。从以上的定义可以看出，电子病历所涵盖的范围广泛，是一种包含过去、现在或未来、生理与心理的病患状况记录，是由电子化方式获取、传送、接收、储存、取回、连结与处理的多媒体材料，主要用于协助医疗或相关服务。[4]

3国外电子病历档案的应用标准3．1国际标准化组织ISO／TC215-ISO／1rC215是国际标准化组织下设225个技术委员会之一，它主要是负责卫生信息领域标准(Healthinformatics)，其职能范围是卫生信息领域、卫生信息和通信技术(ICT)的标准化，其目标是达到在不同的系统中实现兼容性及互用性，保证数据在统计上的兼容性，尽量减少不必要的冗余。ISO／TC215共分为6个工作小组，健康记录与模型协调、消息与通讯、健康概念与陈述、安全、健康卡、电子药剂学与药物经济学。目前，ISO已经发布了其相应的技术规范标准，如安全措施标准、公共要素的政策管理及证书授权、电子健康记录的结构要求、病人健康卡结构、个人卫生信息传输的数据保护指导方针等。[5]

3．2欧盟CEN／TC251在欧洲。负责医学卫生信息标准的团体是欧洲标准化委员会(CEN，，rheComiteEuropeendeNor-malisation)。是一个具有16个组织的标准化组织，在医疗领域总共包括两个技术委员会：TC251(医学信息)和TC224WG12(病人数据卡)。TC251的目标是制定电子病历档案记录系统问的兼容与互通性，组织、协调并监测医疗卫生信息学标准化的发展嘲，CEN／TC25l技术委员会包括以下工作组：医疗记录模型、术语学，代码，语义学和知识库、通信和信息、多媒体和成像、医学设备、医学信息的隐私．质量和安全。目前它已通过ANSIHISPP与美国医疗标准发展建立了合作关系。3．3HL7标准HealthLevelSeven．INC(HL7)成立于1987年。是由美国国家标准局(ANSI)授权的标准开发机构。主要从事卫生裸健环境临床和管理电子数据交换的标准开发。HL7组织已经具有五十多个工作组和二十多个地区性分会。目前版本为2000年12月发布的2．4版本和正在制定的以XML方式表达的V3．0版本。HL7的通信协议汇集了不同厂商用来设计应用软件之间界面的标准格式，它允许各个医院信息系统之间进行一些重要资料的通讯。3．4DICOM标准DICOM是(DigitalImagingandCommunieationsinMedicine)的英文缩写，即医学数字成像和通信标准。它是由美国的放射学会(ACR1和全美电子厂商联合会(NEMA)联合建立的一种用于规范医学影像及信息交换的标准。其版本由最初的DICOM1．O发展到了现在的D!COM3．0。目前已经成为医学影像信息学领域的国际通用标准。它涵盖了医学图像几乎所有的信息交换协议：定义了信息传递、交换服务类与命令集等。因此该标准十分难于掌握，因为它涉及到了医学知识、计算机软硬件以及网络通信系统知识、图像处理知识等。但是该标准的推出，简化了医学影像信息交换的实现。推动了远程放射学、图像管理与通信系统(PACS)的研究和发展。

4国外电子病历档案应用项目4．1EuropeanEhealthActionPlan在2004年，欧盟委员会通过了电子卫生保健行动计划，旨在促进开放和竞争的数字经济，信息通信技术的相关研究及应用，大大提高社会的包容性．是公共服务和生活质量的一个组成部分。首先，该计划涵盖了从电子处方、健康卡，到新的医疗信息系统。并能缩短等待的时间和纠正在医疗过程中产生的错误，以便建立更和谐互补的欧洲电子卫生保健的方法。其次，该计划规定了到2010年整个欧洲要广泛采用卫生保健技术，更快地与互联网连接．为了要使电子卫生保健产生广泛的效益，就要使那些最不方便访问互联网的群体如老人、残疾、或失业人群能更加方便地接入互联网，使他们充分利用电子卫生保健服务的机会，这是行动计划的首要任务。最后，还要求开发制定国家和区域电子卫生保健战略，使所有的公民都可以受益于高教、快速、可靠的电子卫生保健系统。4．2KPHealthConnect项目是由美国最大的非盈利性健康计划和综合医疗服务机构KaiserPermanente(KP)在2003年启动的一个关于电子病历档案数据共享的项目，预计10年的时间投资45亿美元来实现医疗信息共享，提高病人安全以及护理的质量和效率。该项目全面覆盖了全美的六个州，预计2010年在北加州地区部署。它使用了最大的电子记录软件提供商Epic公司提供的应用软件，并全部基于一个单一的病人信息数据库，用电子病历整合包括救护车护理、住院病人电子医疗系统、预约软件、检查安排和供病人与医生使用的WEB门户。但是因难以解决数据安全及医学数据共享技术问题而使此项目建设进展明显落后，同时还遭遇了尴尬的事故和高成本等问题。4．3CanadaHeathInfoway加拿大卫生Infoway公司(CanadaHealthIn-f0wav，Inc．)成立于2001年初，是一家非盈利公司，主要负责全国的医疗信息化建设，并在全国范围内实现病历档案的记录系统，其目的是从2001年开始投资16亿加元建立覆盖全加拿大的电子健康系统，到2010年底实现50％的加拿大人可交互的电子健康记录，到2016年底实现100％的加拿大人可交互的电子健康记录。加拿大政府对这项投资所要求的回报是：提高医疗质量和减少医疗差错；改进患者服务，提高公众健康、降低患者的风险，使公众更容易地得到医疗服务：提高医疗卫生机构的效率和效益，同时。建立符合国家和政府的政策法规的电子信息系统：深入研究这种全国性的信息化投入所产生的效益。圈此项目的三大核心任务是：(1)培育和推进电子健康信息系统的研究和应用。(2)建立相应的标准。(3)电子健康记录系统建设必须在原有系统的建设之上以保证系统连续性的发展。5国外电子病历档案建设面临的挑战及采取的对策5．1．挑战5．1．1电子病历档案使用率低。众所周知，美国在电子病历档案建设上要早于其他国家，对电子病历档案的研究非常深入。可应用水平与研究成果相比却还有很大差距。尽管美国政府曾号召到2014年要让大多数美国人享受到电子健康记录，但是据调查．电子病历的使用率很低，仅有1．5％的医院采用完善的电子病历系统。仅7．6％的医院有基本的电子病历系统。就其原因主要有两个方面：一是电子病历档案使用费用过高，医生难以从中获益。在美国要建立一个完善的电子病历档案系统要花掉3万美元，其中一万美元用于软件，5000美元用于培训，其余的用于硬件投资，这样的投资使得一般的诊所根本承受不了．对于小诊所来说没有完全开展电子病历档案系统的急迫性，更别提数据共享，医生投入了时间和金钱却没有得到正常回报。另一方面缺乏工作人员给医护人员提供相关的技术。电子病历系统在使用过程中涉及了多项技术，一项调查发现，全美86％的医生都说提供电子病历系统的未能提供产品应用培训计划．使得电子病历的使用受到了限制。5．1．2电子病历档案的使用受益者众多。这主要包括患者、医生、医院、基层医疗机构、保险机构、科研机构、公共卫生、行政机构等。这些利益相关者在电子病历档案的使用过程中承担着不同的角色。相应地也会提出不同的标准和方法，可以想象如果把这些属于不同时期、不同部门、不同地点、不同所有者的信息资源进行整合供不同要求的人使用该有多难，这无疑要解决技术问题，同时也给电子病历档案的管理体制、运行机制、法律政策等各方面提出了难题。5．1_3安全与隐私。这一问题是国外现在所讨论的热点，在电子病历中涉及了大量的个人隐私，信息一旦泄露无疑会给人们的工作、生活带来诸多的不便。『】伽如：在2003年。美国国防部存贮的50万份军人的病历档案的电脑被窃；在2009年，洛杉矶一家医院因泄露患者电子病历信息而被处罚。因此安全与隐私问题一直都是世界各国所担心的问题．为此世界各国都在寻求技术、法律、体制等方面的解决办法。5．1．4电子病历档案信息共享。电子病历档案的信息资源开发和共享要经历一个从低级到高级的逐渐发展的过程。系统一旦建立起来，且大量的数据访问、系统的稳定性、信息的一致性都会出现运行故障，主要原因体现在技术难度上。[11在医疗领域，最令人心惊胆战的就是数据的访问，一旦出现故障就像是一场噩梦，如停电，在2005年凯泽永久公司就遭遇了两次停电，使得人们持续16～30个小时无法访问任何电脑记录，使得所有的医生和员工不得不启动后备程序，如使用纸质形式发送试验测试和申请药物。此外，在英国也遭遇了同样的问题，英国的医疗信息共享系统遭遇了百余次网路故障的打击，使得人们对整个医疗信息系统网路的质量很不放心。5．2对策5．2．1建立了统一、协调的管理机构。现如今为了规范电子病历档案建设，世界各国都成立了相应的组织管理机构．如：美国设立了美国卫生福利部(HHS)、美国卫生信息协会(AHIC)、卫生信息技术社区认证委员会(CCHIT)等，英国卫生部也成立的NHS连接医疗专门机构、澳大利亚的联邦政府卫生部门也专门成立了医疗服务管理部门、国家卫生信息管理咨询委员会、国家卫生绩效委员会(NHPC)等。这些组织机构的建立，既方便电子病历档案建设的管理又方便研制开发电子病历档案，并利用一些由政府投资所支撑的项目。在实际应用中组织制定电子病历档案的标准与安全制度，开展业务协调和标准认定工作。5．2．2建立了区域电子病历档案应用试点建立区域性的电子病历档案应用试点是国外许多国家采用的方法，国外政府部门与电子病历档案的信息技术服务提供商联合，在不同的试点地区使用不同的电子病历系统构架和业务模式，选择不同的技术手段和解决方案，探索式地发展。如。在2005年。英国卫生部与4组IT供应商签订了英国历史上最大的IT项目合同，于1O年中投入62亿英镑建立全国电子病历系统，该项目就是把英国划分为5个区域，分别由4个承包商建立连接各个医院、诊所的电子病历档案系统。5．2．3统一了标准化建设。发达国家和一些有较好经济基础的发展中国家在标准化建设上重点是健康与公益、高技术领域、信息技术和安全环境等领域，对于电子病历档案建设以美国为首的政府一直都把HL7的～部分信息标准成果作为国家标准进行推广，统一采购SNOMED使用版费，免费为各个医疗机构使用，此外英国、韩国、澳大利亚欧盟各国也都制定了本国电子病历档案建设的发展目标和实施路线。5．2．4加强电子病历档案信息系统建设，健全质量服务体系。电子病历档案系统主要是为医疗服务机构提供完善的卫生服务，利用数据信息为医疗机构提供网上信息交流平台。为此世界各国都在加强其系统建设。而为了实施系统的标准，采用了一系列的评价、监测和改进卫生系统医疗质量的措施，并注重各项指标的细化和改善，使电子病历档案信息系统的广泛应用为决策的科学化和管理的现代化提供了广阔的前景。6发展前景总之．世界各国对于电子病历档案建设都有了相当程度的研究和应用，且经济基础是好的。并且根据国家经济的主导模式不同，电子病历档案的研究项目在设计上的主导方式也不同，其模式主要是政府主导和非政府(保险业机构)主导两种形式。尽管它在应用推广的过程中遇到了种种因素和许多困难，但世界各国都在寻求合理的解决方案，积极地进行探索研究，相信在未来世界各国要实现电子病历档案信息共享这一目标一定能够实现．注释与参考文献：【1】庞永峰．电子病历管理系统的研究【D】．太原理工大学，2004。【2】娄海荣．国外电子病案现状及前景[『】．现代医院，2003．3(1)。【3】余本功．基于HL7标准的电子病历(EMR)研究【D舍肥3-业大学，2005。【4】维基百科[DB／OL]http：／／zh．wikipedia．org／zhcn／％E7％94％B5％E5％AD％90％E7％97％85％E5％8E％86【5】中国医药卫生信息网[DB／OL]http：／／www．cmia．info／news_detail．asp?id=107，2007，06，12【6】IiasIakovidis．Towardspe~onalhealthrecord：currentsituation，obstaclesandtrendsinimplemen-tafionofelectronicheakhcarerecordinEuropet,In-ternationalJournalofMedicalInformatics52(1998)105115．-f．【7】中国医药卫生信息网["DB／OL]http：／／www．cmia．info／news_detail．asp?id104，2007，06，12【8】医疗[DB／OL】http：／／www．chinaehc．cn／index．php?optioncom_content~ciew=articleid=359：health-infowaycatid=1"1：pointviewItemid=8，2009，04，16【9】宫健[EB／OLIhttp：／／www．91sqs．com／7708／viewspace一49070．html【10】J~nesG．Anderson．Social，ethicalandkgalbarrierstoEhealth【『】．internationaljournalofmedi-calinfornmtics76(2007)480483【11】马伟，许学国．电子病历共享中患者隐私权保护Ⅱ1．卫生软科学，2009．23(3)