1主要做法

　　1.1增强质量管理意识，建立完善的组织及制度

　　该院不间断地对医务人员进行医疗质量、医疗安全及相关法律法规等方面的教育，使全院人员充分认识到医疗质量是医院生存之本、发展之本，是市场竞争的源泉。医院建立健全了院级、职能部门及科室三级质量管理组织，共同参与医疗质量形成各环节的计划、组织、协调、控制和服务保障工作。

各个组织均制定了相应的工作制度、职责、考核方案等，院质量管理委员会由院长任主任委员，抽取机关及相关科室专家组成，办公室设在质管科，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效管控；科室成立质控小组，科主任任组长，负责该科日常医疗质量管理。

医院每季度按系统进行一次医疗质量大检查和召开一次医疗质量分析会，检查分析存在的问题。健全和完善各项规章制度，在国家和军队制定的相关制度的基础上，制定了《病案管理规定》、《医疗纠纷、事故处理暂行规定》、《新业务、新技术管理暂行规定》、《院内、外会诊制度》、《采供血管理规定》等，为医院加强医疗创新和质量管理提供了政策保证。

　　1.2抓好基础医疗质量，为医疗技术开展奠定良好的基础

　　1.2.1人才培养和学科建设

　　人才是医疗质量的基础，是最根本的要素，要提高医疗质量，首先要提高人员素质。该院十分重视人才培养，并把它作为重要战略工程来抓，在搞好人才引进的同时，采取多种途径、多种方式抓好年轻医务人员的培养，重点是加强“三基”、“三严”训练，进行年度考核，鼓励撰写学术论文，参加院内外学术交流，不断提高业务素质。对科主任、护士长，不仅要有过硬的业务技术，还要加强管理知识的学习、运用，努力提高管理水平，充分发挥本级质量管理的作用。医院按照“小综合、大专科”的模式，积极扶持重点专科和优势学科，以此带动医院的全面建设和发展。

　　1.2.2加强仪器设备建设

　　仪器设备是开展医疗工作和保证医疗质量的基础。多年来，尽管医院经费紧张，但仍积极想办法，加强医院硬件建设，多渠道引进先进医疗设备。目前，各类仪器设备总值已达8000多万元，极大地改善了医疗支撑条件和病人就医环境。医院充分发挥设备委员会的职能作用，对仪器、耗材的采供、使用、保养、维护均有一系列制度，使仪器设备完好率和使用率均在98%以上。

　　1.2.3鼓励开展新业务、新技术

　　新业务、新技术的开展是医院技术创新的重要组成部分，也是提高医疗质量的重要途径。该院在“十五”规划中明确提出了“科技兴院、质量建院”的战略方针，并紧密结合实际，制定了“准入规定”、“评价标准”、“奖惩规定”等，加大管理和扶持的力度，年均开展新业务、新技术30余项，在省内率先开展了“肝移植”、“腹腔镜直肠癌根治术”等项目，不仅解决了病人疾苦，同时也提高了医疗技术水平和医疗质量，提升了医院的综合实力和竞争力。

　　1.2.4加强劳动纪律和医德医风建设

　　医院下发了《关于加强劳动纪律管理的规定》、《医务人员医德规范》等规定来规范全体人员的行为，养成遵章守纪的良好习惯。坚持“以病人为中心”,积极开展“服务承诺”活动，增强服务意识，改善服务态度，推行“优质、高效、低耗、便捷”的服务模式，坚决制止医疗活动过程中的不良行为，实行价格公开制、一日清单制、群众举报制，增加了费用透明度，降低了医疗成本，减轻了病人负担，提高了病人满意率。

　　1.3实施有效管理，加强环节质量控制

　　1.3.1重视门、急诊工作

　　门、急诊是医疗工作的最前线，也是医院的对外窗口，是医疗纠纷和医疗事故的多发地。为提高门、急诊工作质量，医院加强了技术力量配备，安排主治医师以上人员出诊，提高了疑难重症的首诊确诊率，减少了病人复诊次数和不必要的费用。严格执行首诊负责制、专科会诊制，防止跨专业收治。对门诊病历、处方质量，按标准定期检查，奖优罚劣。医院还成立了急救领导小组及急救分队，制定了突发重大灾害事故应急处理预案，定期组织演练，提高了应急救治能力，确保快捷、准确、有效地抢救病人，增强了病人的信任感和安全感。确保抢救仪器完好率、急救药品准备率100%,急诊抢救成功率85%.

　　1.3.2加强病房及手术室管理

　　实行定期检查和随机抽查，职能科室检查与科室自查相结合：

　　（1）抓好制度的落实，如三级医师查房制度、三查七对制度、急危重病人抢救与管理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、手术审批制度、死亡病例讨论制度、岗位责任制度、技术准入制度等。

　　（2）抓好住院病历书写质量，严格按照《病历书写基本规范》要求，制定具体评分标准、奖惩措施，坚持科室、医院两级审查在院和出院病历，保证了住院病历甲级率达95%以上。

　　（3）加强院内感染的管理和控制，针对重点科室、重点部位、重点人群进行监控，降低院感率，减少漏报率。

　　（4）加强毒麻药品和抗生素的使用管理，保证急救设备处于良好状态。这些管理，均对住院病人的诊断、治疗、康复各环节质量起到保障作用，为取得预计的终末质量提供了保证。

　　1.3.3加强辅诊质量控制

　　对医技科室，我们要求做到检查及时、操作规范、结果准确、报告质量高。医院制定了“辅诊质量评价标准”,定期、不定期对医技科室工作流程、操作规程、报告质量、室间质控、会诊制度进行检查，对仪器保养、医学计量进行抽查。建立临床专家信息反馈、会审制，组织年轻临床、医技科室医师互相轮转，以提高辅诊质量和鉴别诊断能力。

　　1.3.4抓好疑难、危重病人诊治

　　疑难疾病的诊断水平和危重病人的抢救能力是衡量医院整体医疗水平和质量的标志。该院首先加强医务人员训练，积极开展病例讨论、学术交流、专家讲座，以提高疑难病的诊治水平和危重病人的救治能力。其次，凡遇疑难病例均由医务处组织全院专家会诊或请外院专家教授指导，有效地提高了疑难病诊治质量；遇重大抢救和重大手术时分管副院长亲临现场指挥，医务处全力协调，相关科室人员密切配合，有效地完成了院内、外急诊救治任务，保证了医疗质量，防止了医疗事故的发生。

　　1.3.5加强病案管理

　　病历是医疗工作的如实记录，是分析评价医疗质量的依据，也是科研、教学的基础资料，发生医疗纠纷时，还将作为医患双方举证的重要材料。该院出院病历须经质控人员及科主任审签后上交，病案室对出院病历进行筛查、登记，合格者方能归档，缺陷病历通知责任人及时修改完善。并完善了病案三日归档制度，严格执行查阅、借阅、复印等制度，对损害、遗失、随意涂改者进行了严肃处理。

　　1.4充分发挥职能作用，加大质量监督力度

　　1.4.1充分发挥医务处和护理部的管理职能作用

　　医院转变机关职能部门长期以来被动应付的局面，针对问题产生的根源既治“标”又治“本”,改进管理模式，将各项医疗质量指标列入年度计划，并将目标分解至科室，制定管理细则和“医护质量综合评定标准”,明确各级人员在质量管理中的责、权、利，调动全体人员共同参与医疗质量管理。此外，机关还主动深入一线，向患者发放医疗、医技工作调查反馈表，寻找阻碍医疗质量提高的症结，限期整改，并积极协调各临床科、临床科与医技科间的矛盾；检查督促各项规章制度的落实，重点查处违规、违纪事件，妥善处理医疗纠纷和医患关系。坚持质量检查分析讲评制度，定期在院周会或全院大会通报阶段质量状况，加大奖惩力度。

　　1.4.2充分发挥退居二线老专家的参谋和监督作用

　　医院聘请退居二线老专家作为顾问，通过参与重点查房、重大手术、病历审查、质量监督、医疗问题剖析、阶段质量讲评等，充分发挥帮带和监督作用，并及时向医院提供质量和安全信息，为确立质量管理目标和决策提供依据。

　　2成效与体会

　　2.1提高了整体医疗质量

　　由于全员质量意识和管理水平提高、规章制度的逐步完善、医疗护理质量控制标准的成形，形成了医院、职能科室、临床科室三级质控网络体系，建立了有章可循、有据可依的规范化运行机制，使医院管理步入了良性循环的轨道，医疗数质量指标明显提高，平均住院天数14天，门诊-出院诊断符合率98.73%,住院抢救成功率92.08%,治愈好转率98.34%,床位使用率99.48%,医疗毛收入6000余万元。医疗纠纷明显下降。在开展“优质服务”和“医院管理年”活动以及省卫生厅组织的行风调查中均获优异成绩，连续多年被评为全省医德医风先进单位。

　　2.2增强了人员队伍素质

通过抓医疗质量，重视人才培养，全员队伍素质明显提高：

　　（1）目前，医院已培养硕士研究生30名，博士生5名，全军基金班毕业14名，现在职攻读硕士学位16人。这些人已成为该院临床工作的骨干，在科研、教学工作中发挥了重要作用；

　　（2）通过岗位培训和继续医学教育，90%以上的年轻干部得到了高层次的培养；

　　（3）挂牌贵阳医学院非直管附属医院，承担本科临床教学和硕士研究生的导师，医务人员专业理论水平、教学、科研能力和综合素质均得到明显提高；

　　（4）在人才选拔和使用中，打破了常规，破除了论资排辈的陈腐观念，敢于引进和提拔优秀人才、充实和加强了骨干队伍。目前，全院科主任平均年龄为40岁。

　　2.3提高了社会经济效益

　　由于医疗和服务质量的提高，以及部队官兵和人民群众的信任，该院病人逐年增加，并成为省市医保的首家定点医院，取得了较好的社会效益和经济效益。

　　2.4增强了科技创新能力

　　由于医疗质量的提高及医疗收入的增加，医院加大了对科研经费的投入，科研支撑条件得到进一步改善，同时加强与军地院校的科研协作，医院的研究领域拓宽、科技创新能力增强。目前共获立项课题36项，其中军队6项，地方30项，获三等奖以上成果28项，在核心期刊上发表论文250篇，出版医学专著8部，年均开展新业务、新技术30余项。医院眼科、肝胆外科、创伤外科、妇产科、老年病科优势更加突出，医院整体实力增强，知名度和影响力进一步提高。

　　根据该院现实情况，要开展好临床科研，离不开医疗、教学三者相互依存、相得益彰。医疗质量管理是一项庞大的系统工程，是医院管理的重地，是一项不间断的工作，只有不断地加强管理、提高医疗质量，才能不断提升医院的技术创新能力和服务保障实力，才能“适应市场谋发展，加快发展保打赢”,实现医院的可持续发展。