电子病历是病人数字化医学信息的集成与服务，是以病人为中心的医院信息学的核心，是数字化医院建设的关键I。研究与开发电子病历系统是医院信息化的重要课题，也是医院信息管理系统发展的必然趋势。由于医学科学具有分支烦琐、个性鲜明、不断探索的特点，一个专科乃至一种疾病都必定有许多诊疗方案。在电子病历结构上，那种普遍适用的、包罗万象的模式几乎不存在，一个成功的电子病历，应当从小而专做起。本文根据手外专科病历特点，设计开发了电子化的手外科电子病历系统。

1系统分析和设计1．1手外伤病人流行病学调查

国外文献报道，在急诊创伤病例中，手外伤所占的比例在15％～28．6％之间151。北京积水潭医院对11192例创伤急诊患者统计后发现，手部损伤有2994例．占总数的26．6％。上海华山医院手外科每年治疗2000余例急诊手外伤患者啊。广东省深圳市由于经济发展较快，工业化程度高，手外伤成为高发疾病，据广东省深圳市南山区人民医院调查统计，一年间在该院就诊的手外伤病人2664例。由此可见，手外伤是创伤急诊中的一个重要组成部分，在很多地区是常见病，多发病。为帮助I临床医生快捷、高效获取相关信息，归纳、分析资料，提高专业水平，建立手外专科数据库是一种实用可行的方法。

1．2系统功能框架主要模块包括：①基础参数配置：职工、科室、民族、职业、籍贯等基本信息，病史质量控制参数，如自动归档时限天数等；②病历管理：与HIS(I~院信息系统)数据同步，新增、修改、删除、检索病历，病历导出；③院内临床医技信息：临时医嘱、长期医嘱以及检验、放射、超声、病理、内窥镜和心电图等报告；④特色专科数据挖掘：手外疾病分析、单病种数据挖掘、费用分析等；⑤在线知识库：医疗技术操作常规、西药知识库、中药知识库、检验知识库、手术知识库、症状和体征库、治愈好转标准库、文献资料库、手外专科知识库、专家个人知识库；⑥信息平台：院内通知、交接班报告、论坛留言、系统帮助；⑦系统管理：客户端锁定、密码修改等。2开发、运行环境2．1基本架构考虑到开发的工作量、难易程度以及客户端数量较少等因素，选用cJS(客户／月碡务器)架构，在手外科医生站上安装程序即可。2．2配置要求客户端机器配置要求不高，主频PentiumII333、内存64MRAM、硬盘4．3GB以上均可；MicrosoftSQLServer2005服务器配置：主频Pentium42．0t3、内存512MRAM、硬盘80GB；网络环境利用已有局域网资源。2．3数据库存储以MicrosoftSOLServer2005为后台数据库。SQLSERVER2005包含许多新特性，这些特性使其成为针对电子病历、数据仓库和在线解决方案的卓越的数据库平台l9】。2．4前台开发语言BorlandDelphi7．0。它使用了Windows图形用户界面的先进技术，将面向对象的语言功能与方便的可视化开发环境紧密地结合在一起，以其快速的程序开发、强大的数据库处理功能和完善的面向对象表达能力被许多程序员钟爱[101。Delphi7．0增加了许多新的特点，如IntraWeb的应用、对Windows．NET的支持等，通过ADO(ActiveXDataOhjet0和视图实现与后台数据库的连接和存取。3病历主要内容3．1基本信息住院号、床号、姓名、性别、年龄、出生日期、民族、婚姻、籍贯、职业、工种、工龄、优势手、单位地址、永久通讯地址、邮编、联系人、与患者关系、联系电话、父母姓名(末成年患者)、供史者、伤病时间、伤病后时间。3．2病史主诉、现病史、致伤物种类、着力部位、直接暴力、间接暴力、受伤分类(工伤、交通伤、生活伤、体育伤、刑事伤、火器伤、爆炸伤、病理伤)、受伤性质(切割伤、压砸伤、牵拉伤、撕脱伤、穿透伤、热伤、冻伤、化学伤、生物伤)。既往史：遗传及传染病史、预防接种史、外伤手术及输血史、药物过敏史、个人史、月经及婚育史、家族史，按需要应系统回顾循环、呼吸、消化、泌尿生殖、内分泌、血液、神经精神及运动系统等。3．3体格检查体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况，发育营养(良／中／不良)，精神(正常，不正常)，智力(正常／低能／白痴)，体位及步态(自动，被动，轮椅，轮床)，检查(合作，不合作)，皮肤粘膜(正常，苍白，黄染)，全身浅表淋巴结(正常／he大)，头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔(正常／异常)，颈部(对称，强直，压痛(有／无)，甲状腺(正常删大)，气管(居中、左右偏)，胸部、胸廓(对称／畸形／有无压痛部位)，心脏：望(心尖搏动位置)、触(正常屏常)、叩(心界)、听(心率：次，分，心律：齐，不整，杂音：无，有)，肺脏：呼吸音(正常，弱，消失，粗糙及部位)、罗音(无，有)，腹部：腹壁(静脉曲张，膨隆儆／肌紧张，板样腹)、压痛(无／有)、反跳痛(无，有)、肿块(无，有)，肝(正常肿大／压痛)，胆囊(正常肿大／压痛)，脾(正常／肿大)，肠(肠鸣音正常／亢进／弱，消失)，膀胱(正常，压痛)，肾(正常／肿大，叩痛1，肛门直肠及外生殖器：未查，正常，异常(炎症，痔疮，皮疹，肿物，指检出血)，脊柱及四肢(正常，畸形，僵直)，神经反射：生理反射(正常／减弱，消失，亢进及部位)、病理反射(无，有及部位)。

3．4专科检查3．4．1肢体主要伤病部位简述。3．4．2上肢检查。肩关节f正常肿胀，畸形／皮肤擦伤或淤斑，触压痛，方肩，肌萎，运动障碍)、上臂(正常／肌萎缩)，肘关节(正常／肿胀／畸形，活动受限)，前臂(正常删9胀／压痛，畸形旋转受限／肌萎缩)，腕关节(正常肿胀，压痛，畸形)，手掌背(正常屏常)，手指(正常屏常)。3．4．3下肢检查。髋关节、膝关节、踝关节、足部。3．4．4皮肤感觉检查。为表达直观，我们在图片上标识符号，其含意：1、肌萎缩(正常一，轻度+，中度++，重度+++，皮包骨++++)；2、关节活动度(ROM)：以中立为起点(正常：同腱侧／轻度：25％受限，中度：50％受限厘度：75％受限，不能：0活动度)；3、肌力：0、1、2、3、4、5度；4、感觉分度：0、l、2、3、4、5度。3．4．5伤病皮肤血供。颜色f正常瑚组紫／紫红／紫黑，灰暗，苍白，白，微白)，温度(正常，升高I降低oc)，毛细血管返流(正常／快，稍快厢j慢，不清，消失)。3．4．6血管搏动。桡、尺、肱、腋、足背、胫、股(正常腻弱，可疑／消失)，Allen"stest：阳性，阴性。3．4．7其他专科检查(如：供区或非肢体的病伤)。3．5辅助检查放射，化验，心电图。肌电图，超声，病理切片等。3．6病程录首次病程录，主治(主任)医师查房记录，包括日期、主述、查体、初步诊断、诊断依据、治疗计划以及签名等。3．7手术3．7．1术前讨论日期，时间，地点，主持人，参加人，医师，结论。3．7．2术前小结日期，术前诊断，诊断依据，手术指征，拟施手术，拟施麻醉，术前术中注意事项，拟施手术时间，术前准备：化验、心电图、X线、CT等，置人物告知，备血：不备／已备(相关化验、告知签字)．其他：危重上报、他科病情会诊、留置导尿、抗菌素使用．术前用药，术前告知病人／家属，上级医生意见．上级医生。3．7．3术后记录日期，麻醉、手术方法，术中经过及结果，术后处理及观察内容。3．8阶段小结日期，内容。3．9出院小结入院日期，出院日期，门诊诊断，入院诊断，出院诊断，入院时主要症状及体征、主要化验结果、特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)，病程及治疗结果(注明手术名称、手术日期输血量及抢救情况)，合并症，出院时情况(症状与体征)，出院后用药及建议，治疗结果：治愈腐：转侏愈f包括无变化、恶化、检查未治、转院、自动出院)，死亡I它(如系死亡病例在病程与治疗结果栏内注明抢救情况死亡日期及死亡原因l，主治医师，住院医师，打印日期。出院小结的内容根据主诉、现病史、体格检查、专科情况等自动导入，生成初始出院小结，供医生进一步修改和完善，缩短书写出院记录的时间。4总结本文设计并实现了手外科电子病历系统，系统主要特点：①严密的安全保密措施。采用了用户密码、登录日志、IP地址限定、用户权限等多种策略；②界面操作方便、友好，配有操作说明。由于医生操作电脑能力参差不齐，系统设计成傻瓜化，易于操作，用户只要少量培训就可以独立使用本系统；③系统在病历管理基本功能保证的前提下，尽量满足用户提出的个性化需求，如特色专科数据挖掘、在线知识库等模块的开发。系统在手外科运行平稳，用户反应符合他们的使用习惯、界面友好、功能全面而清晰，大大提高了临床和科研的工作质量和效率，为将来全面使用电子病历积累了宝贵的数据。参考文献：【1】吴伟斌，肖强，陈联忠，等．电子病历系统的设计与实现【J】．解放军杂志，2005，12(3)：223225．【2】黄穗，刘剑．一个牙科电子病历系统的设计与实现【J】_计算机工程，2004，3(19)：167-169．【3】刘冬生，萧建新，欧阳菊香，等．鼻专科电子病历的设计与实现Ⅲ．医学信息，2006，3(19)：371-373．【4】但汉雷，刘宇虎，樊继宏，等．大肠肿瘤智能化专科电子病历及其管理【j1．中华医院管理杂志，2003，12(19)：752754．【5]O"sullivanME，ColvilleJ．TheeCOIlomicimpactofhandinjures．JHaurlSurg(Br)，1993，18：395-398．f6J王澍寰．手部创伤的修复，第1版【MJ．北京：北京出版社，1997，2：86．【7】彭峰，赵根明，顾玉东．医院急诊手外伤病例的描述性流行病学调查报告[J】．中华手外科杂志，2000,6(12)：8689．【8J王利，朱小弟，李文庆，等．手外伤流行病学描述性研究【J】．中华创伤骨科杂，2003，4(5)：344346．【9】孙明丽，王斌，刘莹．SQLServer2005数据库系统开发完全手册【M】．北京：人民邮电出版社，2007．7：1828．【l0】宋坤，邹．Delphi数据库系统开发完全手册【M1．北京：人民邮电出版社，2006，3：l，93一Ioo．编辑，任鸿兰