电子病历是以医生工作站为基础，以计算机化医生医嘱为链接HIS的桥梁，同时贯穿有医疗事务流程，并紧密整合患者健康信息的一个整体系统。医院在实施电子病历项目的过程中，越来越感觉到医嘱在电子病历中所占的份量，医嘱就是一道坎，横亘在HIS与电子病历之间。现在对医嘱的处理有很多医院采取以下两种模式：医生先手写纸张病历，再录入电脑，护士取医生医嘱到HIS进行复核、执行等操作形成领(摆)药、费用信息以及各种治疗护理单等；医生手写医嘱，由护士将医嘱录入HIS，护士的工作仍按原有HIS中的流程进行【l】。以上两种医嘱处理方法在实际应用当中存在很多弊病，这里不一一叙述。医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医生医嘱应由医生按卫生部《病历书写基本规范》的规定直接录入电脑，作为电子病历的一个重要的组成部分，医生应完全放弃手写医嘱。作为产生与费用相关联的医嘱录入界面是否方便医生录入，功能是否完善，在整个医嘱系统中起着举足轻重的作用。同时，我们也要借助移动医生工作站等先进的设备，方便医生查房时调阅电子病历和记录医嘱。

医嘱开立界面及功能优化简介

(1)医嘱开立在床位卡中选择某一病人，点击快捷键进入如图1医嘱开立界面。点击页长期医嘱或临时医嘱，可分别显示当前病人的分类医嘱。点击页当前医嘱，显示当前有效医嘱，并可对医嘱进行新增、修改、删除、停嘱等操作。临时医嘱和长期医嘱电脑根据执行频次、领药方式等分类规则自动进行归类。(2)医嘱名称按医嘱名称的拼音码或5笔码录入医嘱。在用药医嘱选择框中，药品只显示有库存的药品，对不熟悉的医嘱项目可进行模糊查找。若为用药医嘱，药品规格、医嘱描述自动填入。需皮试的药品都给予提示，并自动生成一条皮试医嘱。(3)单次剂量、领用量单次剂量为医嘱用药的每次剂量单位，录入药品单次剂量可自动换算出药品单次领用量(此时，领用量不可更改)。设置了药品单次剂量上限提醒，杜绝超量使用药品或误操作拉J。(4)给药方式药品的用法，如ivgtt、im、口服、皮下注射、雾化吸入等。成组用药时，如静脉给药数药并用，先录入溶药(称成组用药医嘱的父医嘱)，在给药方式栏选择ivgtt，一组内的其它药品(子医嘱)按主次顺序录入(父医嘱名自动显示为对应的溶药)，按END键结束成组医嘱录入。(5)执行频次表示药品的用药频率，~IJQD、BID、TID、QW、ST、QOD等。如录入BID(一日两次)，默认的执行时间为08：00和16：00；若要改动，可在用药频次时间选择框中重新选择时间。成组用药医嘱中录入父医嘱的执行频率后，子医嘱的执行频率自动与父医嘱一致。(6)开始时间、停止时间医嘱的开始时间与停止时间，按实录入。成组用药医嘱中录入父医嘱的开始时间后，子医嘱的开始时间自动与父医嘱一致。(7)领药方式针对某些特殊情况，必须选择几种特殊的领药方式，其它情况不必选择。①自备药某一用药医嘱中的药品是病人自带的，则选择自备药，表示该药品不需从病区药房领药也不计费。②出院带药在领用量中录入出院带药的总量，选择出院带药，同时必需在医生嘱托中录入如饭后服用等嘱托，以保证医嘱的完整。③其它带药对于病人因请假等特殊情况需开整盒药时，在领用量中录入带药的总量，在领药方式中选择其它带药，并在医生嘱托中录入嘱托，以保证医嘱的完整。(8)父医嘱名成组用药医嘱中的溶药。(9)检验医嘱点击检验开单功能键，进入新增检验单界面。检验模板分类有：常规项目、免疫室、中心实验室、生化室等，选择检验模板，在对应的检验项目上选择打√，存盘后在医嘱单上自动形成检验医嘱。(10)手术医嘱点击手术开单功能键，录入相关病人手术单f息，如手术要求时间、手术类别、手术名称和麻醉方法等，存盘后在医嘱单上自动产生手术医嘱，并将有效长期医嘱停止，停止时间自动为手术时间。(11)草药医嘱点击新增草药功能键，进入草药医嘱录入界面。录入草药方后，注意录入帖数、煎药方式和代煎帖数等信息后存盘，在医嘱单上形成成组的草药医嘱。也可调用系统维护的草药方进行修改，存盘后形成草药医嘱。(12)《药物咨询及用药安全检测系统》与医嘱系集成将《药物咨询及用药安全监测系统》嵌入到医生工作站，在医嘱录入这个环节上，对存在超量用药、禁忌症和配伍禁忌等可能对患者形成药害的多种情况处方，建立起一套用药安全监测系统，实时警告、提示、显示，指导医生用药，防止不合理用药现象的发生。

医生工作站与护士工作站遗嘱的衔接

医生医嘱最终是下达给护士执行，医生工作站医嘱与护士工作站医嘱的及时、准确交互对护士严格执行医生医嘱极其重要。医生医嘱在医生工作站录入存盘后，只要有医嘱变动，自动在护士工作站提醒(系统管理中可设置自动刷新时间)，执行重取医嘱功能，就能在医嘱核对界面显示医生医嘱。(1)当日次数选择医嘱单中某一条用药新医嘱，在当日次数中录人当日需领用药品的次数。由于多数病人在入院当天不能按规定时间准时到达病房，如按医嘱开始时间将当天的用药全部领回的话，会造成多领药(口服药病区药房摆出后不退药，针剂可退)，护士在复核用药新医嘱的同时，根据药品用法按实际情况判断当天需领用的药品次数。(2)夜间医嘱非正常上班时间用药，应向急诊药房领用。选择一条用药新医嘱，在夜间选择框中打√，该对应的药品只能在急诊药房领到。(3)增加医嘱联动费用医嘱复核时，可以在医嘱对应的费用列表框中再增加费用，如果增加的费用对应的是长期医嘱，该费用根据对应长期医嘱的执行频次联动计费。如对应长期医嘱的执行频次为BID(系统默认执行时间点为08：00、16：00)，则该增加的费用对应该长期医嘱的执行时间点计费两次。(4)皮试结果执行皮执结果录’功能，显示本病区有药物需皮试的病人列表，皮试结果为待测的病人以黑色字闪烁显示：已录入皮试结果为阴性的病人以绿色字显示；已录入皮试结果为阳性的病人以红色字显示。对皮试结果为待测的病人录入皮试结果后存盘，医生工作站对应的药品医嘱的医生嘱托中自动填写入相应的皮试结果。

基础字典维护

维护好医嘱的基础字典是方便、规范录入医嘱的有效途径，同时也是自动准确计费、摆／发(退)药等的基础。涉及的基础字典维护有：临床药品、用药频次、给药方式、麻醉方法、皮试结果、检验项目与模板、诊疗医嘱项目、药品及检疗项目医保对照、本院药品字典与《药物咨询及用药安全检测系统》药品对照和草药方等。在此不建议将一些常规医嘱进行组套，这样易造成某些不负责任的医生的依赖心理，并造成病人之间的医嘱雷同和不必要的差错。总之，电子病历系统在处理医嘱中应表现出更灵活、更合理的实用性和简便性，否则会影响医护人员对电子病历系统的使用。同时，处理好医嘱问题，为医疗费用管理、合理用药管理、抗菌素的分级管理及临床应用等提供了有效的平台，并为未来实现临床路径打好必要的基础。本院医嘱系统虽在实际使用中得到不断完善，但还存在许多需要优化的地方，如还未将除化验外的其它检查审请等集成到医嘱系统中。医院在电子病历中对医嘱系统各项功能的改造和完善，既要符合卫生部的要求，又要满足临床医务人员的需求，同时又能规范各项临床医嘱，杜绝医疗差错，为病人提供优质的服务。参考文献【1】陆菲．行业信息化：医嘱电子病历的新蓝筹．http：／／cio．it168．com／a201O／O225／853／0OO0OO853381．shtm1．【2】郝艳芬，高洁，王莉菏医院信息系统(HIS)在主班护士处理医嘱工作中的应用．中国水电医学，2009，2：123．【3】杨淑英，李向华．电子医嘱运行早期常见问题的处理及防范对策．慢性病学杂志，2010，l2(1)：3940