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是由医药护技、教学、科研、预防、保健、政工、行政、院务保障等诸多子系统所组成的复杂的系统工程。这些子系统都有各自的管理内容和目的，但都离不开“以病人为中心”的服务方向和服务宗旨，而医疗质量则是服务效果的具体体现和医院总体水平的反映。因此，加强医疗质量监控工作是保证医疗质量、提高医疗服务效益的关键和有效途径。近年来，某医院在实现从规模效益型向质量效益型转变的过程中，不断强化质量意识，突出把握好“制度的健全度”及“监控的参与度”,达到了提高医疗质量的目的。 1医院医疗质量监控的现状 通过对重庆市10家三甲医院的医疗质量监控工作情况的深入调查和了解，发现各医院的医疗质量质控工作中普遍存在着一些问题。 1.1“三不全” （1）监控对象不全。有一半的医院没有实施全员监控。（2）监控方位不全。有48%的医院没有对各岗位进行全方位监控。（3）监控项目不全。有78%以上的医院没有对国家或军队规定的三级医院医疗项目进行全面监控。调查中发现，有半数以上的医院只对临床科医生、护士的工作质量进行了有关项目的监控；有些医院仅对收容指标、治愈好转率、医疗收入情况等少数指标进行了监控。 1.2“三不连” （1）监控过程不连。有64%以上的医院没有对医疗质量形成的全过程进行跟踪实时监控。（2）监控环节不连。半数以上的医院没有对基础质量、中间质量、终末质量进行环环紧扣的严密监控，不少医院还仅仅只是重视终末质量。（3）监控时间不连。50%多的医院，对医疗质量监控缺乏“全天候”意识，不是天天监控，而是时断时续。 1.3“三不严” （1）组织不严。有54%的医院医疗质量管理组织不健全，缺乏医疗质量监控专职或兼职人员。（2）措施不严。有46%以上的医院对医疗质量缺乏严密监控手段和制度，大多处于松散管理状态。（3）奖罚不严。有70%以上的医院缺乏严明的奖罚规定，或虽有文字规定但抓落实不够；10所医院中有7所医院没有坚持每月或每季度及时进行严明地奖优罚劣。 1.4“三不规范” （1）监控项目不统一。同等同级医院的监控项目很不一致，各取所需，有短期行为。（2）监控效果判定标准不统一。一些医院相互之间对医疗质量达标的判定标准很不一致，相同的项目质量判定标准相差较大，如无菌切口感染率，有的医院是≤2%,有的医院是≤3‰。（3）与国际标准接轨不太乐观。10所医院中只有2所采用或参照ISO9000族质量管理标准体系进行医疗质量管理，这与我国加入WTO后的现代化、科学化、标准化质量管理要求是很不相称的[1]. 2对策 2.1把握好“制度的健全度”是提高医疗质量的基础和前提 2.1.1在健全组织上下功夫合理、完整的组织机构是做好医疗质量管理工作的前提。过去，该院医疗质量控制多是由院、科两级管理进行，这种质控模式仅仅自上而下，互动不足，忽视了作为医疗活动主体的医务人员的参与，使质量监控留有死角，效果并不理想。鉴于此，该院目前建立了三级质控组织，一是医院医疗质量管理委员会，由院长亲自担任主任委员，成员由业务副院长、医教部主任、护理部主任、质量管理科主任、主要临床科室主任组成，负责定期研究、处理质量管理工作上的重要问题；二是质量管理科，科室设有主任、助理员和老专家，负责检查、了解、协调医疗质量的日常事务以及上传下达有关信息，保证质控工作正常运行；三是各科室质控小组，科室主任担任小组长，技术骨干任科室质控员，具体负责严把科室各项质量指标的达标关，及时向机关职能部门或质量管理科上报达标情况和工作缺陷。三级组织自上而下、自下而上、上下互动、各级负责，确保了质控工作的顺利进行。 2.1.2在完善制度上花气力要想使医疗质量管理工作取得好的成绩，必须有一套科学、完整、切合实际的质控管理制度。近年来，我院先后制定了《关于规范医保病人就医的相关规定》、《关于控制住院病人药品、材料费用比例的通知》、《关于提高处方、检查申请单、检查报告单质量的通知》、《医院接收进修生、实习生条件的规定》和《电子病历质量控制管理办法》等规章制度。为了改变制度上存在的随意、多变和滞后现象，我们在完善质控制度和制度执行中做到了“三个保证”：一是保证制度的严肃性，强调制度是根本、制度是法规、制度面前人人平等，要求上至医院领导、科室主任，下至普通医生、护士，在执行制度上都必须严肃认真、照章办事，杜绝了在执行制度时的感情用事和随意变通。二是要保证制度的稳定性，质量管理是一项长期细致的工作，也是一项依赖于制度建设与执行的工作，制度的朝令夕改和不连续都会导致质量管理工作的混乱，所以保持制度的相对稳定性尤为重要。这就给我们制定制度的部门和人员提出了较高的要求，在新的制度出台、执行前必须经过充分地论证和调研，要预测好发展趋势，确保制度能保持较长时间的生命力和相对稳定。三是保证制度的科学性，制度的稳定性离不开制度的科学性，这二者是辨证统一、密不可分的，在科学技术和市场经济快速发展的新形势下，医疗质量管理制度要充分体现以病人为中心的内涵，最大限度地满足病人对医疗服务的高层次需要，并要确保通过制度执行提高医院及医务工作者的自我防范能力[2].近年来，医院相继出台了医患沟通记录制度、在院伤病员座谈会制度、出院病人问卷调查制度等，充分地体现了以人为本，防患于未然的科学理念。 2.1.3在严格奖惩上动脑筋明生信、严生威。严即严格管理，敢于碰硬；明即一视同仁，奖罚公正。我院以往在医疗管理质量监控工作中，曾一度存在着“文字规定严，具体实施宽”,“对下严，对上宽”,“对人严，对己宽”等问题，不同程度地影响了质量控制的效果。我院医疗质量管理委员会针对上述问题，及时采取了有效的改进措施。一是言行俱严，把质量管理细则上规定的质控措施逐级分解，责任到人，一项一项狠抓落实，一条一条严格兑现，及时进行公正严明的奖惩。二是奖惩连带，视医疗质量工作的优或劣，在奖或罚当事人的同时，连同上级医师、科室领导一并奖罚。对医疗质量先进科室，重奖群众，更重奖领导；对后进科室，在批评处罚当事人的同时，加倍处罚科室领导。严明地奖惩制度提高了领导威信，增强了全院抓医疗质量工作的合力，使医疗质量在领导和群众的共同努力下稳步提高。 2.2把握好“监控的参与度”是提高医疗质量的保障和途径 2.2.1实施全息监控医疗质量的形成过程也同其他产品质量的形成过程一样，是一个周而复始不断决策、改进、提高的循环链，亦可称之为质量链。在这个质量链中，每一个环节都包含着特定的质量信息，哪一环节失控都会使相应的信息“丢失”,都会出现质量问题。因此，必须克服在一些医院中存在的“重医生监控，轻护士监控；重临床监控，轻医技监控；重定量指标监控，轻定性指标监控；重治疗质量监控，轻检诊质量监控；重终末质量监控，轻环节质量监控”的倾向，要实现真正意义上的全息质量监控。近年来，该院在医疗质量监控上注重了向“三全”的转变。（1）由事后监控转变为全程监控：全程、动态的监控是做好医疗质量管理工作的关键。实践中，该院将患者来院就诊到康复出院整个过程中涉及医疗活动的每个环节都纳入监控的视野，实施全程质量监控，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量均得到有效的控制。（2）由专家监控转变为全员监控：“人人是质量监控的接受者，人人又都是质量监控的实施者，使全院人员始终处在认真自控和自觉互控之中”,这是我们对全员监控的最好诠释。经过多年探索，根据医疗质量形成的特点、规律，以及医疗质量的影响和制约因素，目前医院己经构筑起由一线医务人员为重点，科主任和科内质控小组为主体，机关职能部门和质量管理科参与组织与协调，医院质量管理委员会实施全面领导的四级质量控制体系，构建了一个层次清楚、责任明确的质控网络。与原来单纯由质量管理科的专家实施质量监控相比，全员监控明确了各级各类人员在质控中的地位和作用；增强了参与质控人员的自主性和责任感；便于医疗信息的迅速传递及反馈；也有利于质量管理的思想和措施得到及时有效的贯彻和落实。（3）由病案监控转变为全面监控：病案质量固然十分重要，但并不能全面反映医院医疗质量的优劣：以前，我院质量监控的重点基本放在病案质量上，存在着“重医疗监控，轻护理监控；重临床监控，轻医技监控；重治疗质量监控，轻检诊质量监控；重定量指标监控，轻定性指标监控”的倾向。为了纠正这个片面的质控观念，使全院医疗质量管理无死角，监控无缺项，我院将检诊、治疗、护理工作中的各项质量项目都列入监控，突出抓了临床科室处方、申请单质量，医技科室报告单质量，护理文书书写质量的监控。目前，该院放射诊断与术后诊断符合率、病理诊断与术后诊断符合率、内镜诊断符合率、处方合格率、各种报告单合格率和护理文书的质量等均能达到三甲医院的指标要求。 2.2.2实施全时监控医疗工作昼夜不停地惯性运行，每时每刻都紧紧连着医疗质量，产生着医疗服务效果。因此，对医疗质量的监控时刻不能放松。但事实上，不少医院在医疗质量监控工作上却存在着比较严重的“时松时紧”、“有时间空档”的现象。在被调查的医院中有70%的医院，在医疗质控上都存在着上级检查时紧，总结评比时紧，检查过后松，平常时间松，甚至“撒手不控”的现象，这势必影响医疗质量的提高。因此，消除医疗质控的时间空档是提高医疗质量的有效保证。多年来，该院为了不断提高医疗质量，一直在实施全息监控的同时，坚持了“全时监控”。一是全日制监控。在《医疗质量管理细则》中制定了昼夜质控措施，对医疗质量实行24小时跟踪监控。二是全天候监控。在医疗质量监控上没有星期天和节假日，不论上级检查时或是检查过后，质控工作都不放松；不论总结评比时或是平时，质控工作都无空档，真正做到了“天天监控，周周讲评，月月通报”,使医疗质控工作得到不断加强。 2.2.3施行严明奖惩在被调查的医院包括该院在内，以往在医疗管理质量监控工作中，曾一度存在着“文字规定严，具体实施宽”,“怕得罪人，不敢碰硬”,以及在一些科室领导和质控人员身上存在着“对下严，对上宽”和“对人严，对己宽”等问题，不同程度地影响了质控效果。为了保证质控效果，提高质控效益，我院以院长为主任委员的医疗质量管理委员会，针对存在的问题，及时采取有效措施改进了质控工作。（1）言行俱严。把质量管理细则上规定的质控措施，逐级分解，责任到人，一项一项狠抓落实，一条一条严格兑现，及时进行公正严明地奖优罚劣。（2）连带奖罚。视医疗质量工作的优或劣，在奖或罚当事人的同时，连同有关领导一并奖或罚；某项医疗工作因前项工序的质量不过关而出了问题，连同前项工序当事人一并处罚，促使领导、群众共同重视质量工作，保证了医疗质量的不断提高。（3）重罚领导。该院对医疗质量优胜单位，重奖群众，更重奖领导；对质量差的科室在批评处罚当事人的同时，加倍处罚科室主要领导。严明的奖惩制度提高了领导威信，增强了全院抓医疗工作的合力，使医疗质量在领导和群众的共同努力下稳步提高。 2.2.4进行规范化管理（1）健全质控组织。在被调查的医院中有半数以上的医院的质控组织不健全。有的医院虽设有院、科质控组织，但没有设专门的办公室，更没有指定专人负责；有的医院仅仅由医务处一家职能部门包揽质控工作。在医疗质量管理工作中存在着“软”（不敢硬起手腕严管）和“散”（没有专门组织和专人负责）的现象，这就难以把医疗质控工作搞好。因此，必须健全质控组织，使医疗质量管理工作有可靠的组织保障。该院建立了三级质控组织，一是院医疗质量管理委员会，定期研究、处理质量管理工作上的重要问题。二是院医护机关质控办公室，负责检查、了解、协调医护服务质量的日常事务以及上传下达有关信息，保证质控工作正常运行。三是科室质控小组，具体负责严把各项质量指标的达标关和及时上报达标情况工作。三级组织自下而上，一级向一级负责，确保了质控工作的顺利进行。院领导大力支持各级质控组织严管细管，敢于较真，有效地改变了以往在质控工作上的“软”、“散”现象，增强了质控组织的权威性，提高了医疗质量的达标率。与国际标准接轨。（2）我国加入WTO以后，质量管理与国际标准接轨势在必行。医院的小气候应当顺应国际国内的大环境，尽快使医疗质量管理工作跟上时代步伐，结合自身实际引用国际标准，走符合国际标准有中国特色的医疗质量管理之路。目前医务界议论的热点、运筹的重点是引用ISO9000族标准系列进行医疗质量管理问题。在国内已有医院捷足先登取得了国际质量认证，运作效果良好。这项工作应由国家卫生部统一部署，先在有条件的医院搞试点，而后逐步推开。在国家没有统一安排前，有条件的医院也可自行抓紧做好筹备工作，并尽快付诸实践，要按照“学习、理解、吃透精神，宣传发动-申请认证，制定文件-稳步启动”的“三部曲”进行操作，尽快实现符合国际标准的、中国式的医疗质量规范化管理。 通过健全制度和加强监控，医院努力克服了追求规模牺牲质量、追求效益冲击质量、追求项目忽视质量、追求形式虚构质量等倾向，把加强制度管理下的医疗质量监控作为医院全面建设的重中之重，使医疗质量管理有章可循、有法可依、奖惩有据、监控有力，充分体现以人为本、以病人为中心的内涵，使医疗质量最大限度地满足病人对医疗服务的高层次需要，达到了管理方法推陈出新，医疗质量稳步提高的目的。
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