随着信息数字化技术的迅速发展，电子病历将成为医院信息化发展的趋势。我国现阶段的门诊收费管理软件仍以面向医疗和经济核算为主轴，这些管理信息是围绕患者在医院内的诊疗活动形成，以财务管理信息为主的门诊收费管理软件正逐步向以患者信息为中心的临床综合信息管理体系发展，电子病历是患者信息的集中体现。1电子病历(EMR)的概念1．1病历是对患者发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和，病历记录了患者的疾病发生、发展及相关的健康信息，记录了医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，病历能客观地反映临床医务人员的医疗行为，也反映了医疗、护理质量和学术水平。1．2电子病案(electronicmedicalrecordEMR)是指计算机化的病案系统或基于计算所化的患者记录(CPRComputerBasedPatientRecord)，它是电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输、和重现的数字化患者医疗记录。电子病案是以患者为中心的信息集成与相关服务，是数字化的患者全部医疗信息的有机结合，它不仅包括患者全部的临床信息(纸质病历的所有静态信息)，还包括丰富的医学知识与联机服务。2门诊收费管理软件(HIS)的概念2．1卫生部对门诊收费管理软件的定义是门诊收费管理软件是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。2．2HIS的新型管理模式IIIS是利用计算机软硬件反唇相讥、网络通信技术等现代化手段对医院进行管理。根据现代化医院的管理规把信息化的特点和优势作为一种创新理念融入到具体管理模式建立规范化、标准化的管理制度和管理程序。2．3HIS系统的标准化HIS正常运行的基础是标准化，只有标准化才能信息进行交换和共享，从而实现各种功能。HIS遵照国标、部标对据、数据库、数据字典进行标准化编码设计，数据库要确保数据的确性、可靠性、完整性、安全性和保密性。HIS必备的标准化数据字主要有：①药品字典。②治疗、护理项目编码字典。③医疗仪器、设编码字典。④医疗费用计价字典。⑤国际疾病分类代码(ICD一10)医院职工编码字典。⑦医院科室、病区编码字典。2．4HIS的总体结构HIS是一个庞大、复杂的信息管理系统，根卫生部制定的HIS功能规范，整体可化分为五个部分。2．4．1临床诊疗部分门急诊及住院医生工作站、护士工作站、临床验子系统、输血及血库管理子系统、手术麻醉管理子系统。2．4．2药品管理子系统数据准备及药品字典、药品库房管理子系门急诊药房管理子系统、住院药房管理子系统、药物知识库。2．4．3经济管理部分包括门急诊挂号子系统、门急诊划价收费子统、住院患者入、出、转管理子系统、住院收费子系统、医嘱处理子统、财务、经济核算子系统、物资设备管理子系统等。2．4．4综合管理子系统与统计分析部分：包括闰案管理子系统、医统计查询子系统、院长查询和辅助决策子系统、患者咨询服务子统。2．4．5处部接口部分包括医疗保险接口、社区卫生服务接口、远程疗咨询系统接口。3电子病历与门诊收费管理软件的关系3．1电子病历与门诊收费管理软件模块见图1。

3．2HIS与EMR系统集成，才能发挥EMR的作用。EMR是HIS的信息基础，患者信息产生于HIS的各个业务环节，EMR形成于患者在医院内的诊疗活动流程中，门诊挂号系统、住院登记系统、医生工作站、护士工作站、检验子系统、影像子系统、财务等各个系统在完成各自工作业务、产生相关数据的同时，整合病人的诊疗信息。病案的电子化、数字化让患者各项信息在医院网络内流通，实现各种检查、检验的申请、结果报告、用药信息的自动传递，优化患者的就医流程；病案信息的检索和提取、远程医疗和远程教学，推动HIS的发展。3．3EMR渗透于HIS，EMR是在医院信息化建设达到一定的规模，建立门诊挂号子系统、住院登记子系统、医生工作站、护士工作站、检验子系统、影像子系统、财务经济管理子系统等有效信息的基础上，产生的电子化住院患者记录一电子病历。3．4EMR是HIS的一个子系统，从电子病历系统的角度看患者信息是完整的、集成的，而从门诊收费管理软件来看患者信息是局部的、离散的，各个子系统之间的患者信息有重复、冗余，电子病案系统不只是静态的病案本身，而动态的、智能的信息源。4EMIq的管理方法4．1病案属于科技档案，具有档案的基本詹I生一原始性、真实性，对于纸质病案而言，内容的原始性体现在形式的原始性上，内容与形式完全统一，对已记录的纸质病案资料进行修改，容易遗留痕迹，人们容易鉴别其原始性和真实性。EMR具有信息与载体相分离的特性，内容变化，会失去原有的固定形式，其内容与形式相对独立，对已经录过的内容进行增、删不留痕迹，EMR的原始性、真实性受到怀疑。《中华人民共和国电子签名法》的实施，无纸化的EMR获得了法律环境。4．2实现EMR安全性的方法EMR要防止医学数据在存储和传输过程中丢失、被盗或损坏，例如对数据传输步骤采取加密措施。4．2．1保持EMR中数据的原始性和完整性不被他人随意修改，录入者可采用数字签名技术来保护医疗文件的事实，即医生完成医疗记录后，通过自己独特的密钥(可以使自定义的，也可以是分配的)或是生理密钥(指纹、虹膜)进行处理，相似于传统纸质病例的每页签名，而防止他人篡改自己的记录141。4．2．2保持EMR时间的原始性和标准性，即自己已完成的录经签字确认后也不允许修改，这是采用第三方机构发放的包含时间信息的电子证书(电子证书使用的时间为当地标准时间，可精确到秒)。个人密钥加电子证书的共同处理，使医疗文件留下了医师本人及第三方的共同见证，而无法单方修改。4．2．3防止患者信息被未授午义者使用，建立EMR的授权认证机制。授权机制可按相关法规制度对不同的用户授予不同的权限(如读、写、改)，对EMR不同内容(如医嘱、病程记录、检测报告)进行不同的设置，从而防止对信息的误用和滥用。认证机制就是确定用户的合法身份，除传统的用户名，口令技术外，可以使用1C卡电子密钥进行刷卡进入EMR，还可以利用生理密钥(指纹、虹膜)进行识别技术等认证手段。5小结电子病案具有完整性、标准化、规范化、易检索、数据共享等优势，在医院信息管理领域中占有举足轻重的地位，随着医院信息化建设的深入，电子病历将成为医院信息化管理发展的趋势。