病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是指数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历能辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取等。电子病历的归档应立足于医院信息化建设现状，以患者为中心实现病历文书的集中归档、存储、管理，并提供病历信息的检索、浏览。1电子病历的构成1．1病案首页包括患者的基本信息、人出院诊断、各种操作名称、过敏药物、住院天数、手术名称、各种费用等一系列信息。1．2医嘱记录包括患者在院期间的用药医嘱、其①苏北人民医院扬州市225001他治疗医嘱等信息。1．3病程记录包括入院记录、首次病程记录、查房记录、特殊治疗同意书、特殊检查同意书、麻醉记录、术后病程记录、死亡记录、出院记录等。1．4手术记录主要包括手术同意书、术前小结、术前讨论、手术审批书、手术记录等。1．5检查检验结果报告主要包括有LIS信息、PACS信息、心电图、脑电图、超声、内镜检查等相关信息。1．6各种护理文书包括体温单、护理记录单、手术护理记录单，等等。2电子病历归档的现状目前，我国法律对电子病历没有明确的规定，卫生部对病历管理的要求按《档案法》执行，造成了现阶段大部分医院均采取土洋结合的办法，即电子病历形成仍然按照电子病历系统功能和流程进行，整理、打印后采用手工签名，在暂时没有法律依据的情况下，电子病历必须与纸张病历并存，电子病历档案与纸质病历档案同步归档双轨制。3电子病历的归档3．1数据库级归档电子病历数据库级的归档是指通过在数据库中设置时限开关，医生下达出院医嘱时开关自动打开，此时至病案管理人员对病历进行审核提交这段时间内，病历文书不允许进行改动。若需改动，医生可以通过申请，经授权后对病历进行有痕迹的处理，包括添加、修改、打印等等操作，这样才能很大程度地确保归档病历与纸质病历的一致性。3．2文件级归档文件级归档是指利用专用电子病历的虚拟打印技术，将病人在院期间发生的所有病历资料，生成加密PDF文件(各种需要患者及其家属签字的病历文书，一律扫描后转换成PDF)，将PDF文件按ID号集中存储于电子病历归档服务器中，同时生成病历索引数据库(患者姓名、入院诊断、出院诊断、手术名称等内容)，以XML格式存储。具体流程见图1。由于采用文件级的归档，生成的PDF文件与电子病历系统各自相对独立，容易发生数据不一致的情况，故归档后的病历采用口令控制、硬件密钥等安全技术，对归档病历进行控制，严控修改、打印病历等相关操作，病历索引数据库允许授权医生进行检索操作。4归档电子病历的管理4．1电子病历智能检索XML(EXtensibleMarkupLanguage；扩展标记语言)是一种结构化描述语言，是电子病历存储的主要文件形式。利用全文检索引擎(如Apache软件基金会提供的Lucene全文检索工具包和IBM公司的UIA(UnstrcturedInformationManagementArchitecture)框架开发电子病历智能检索平台，对电子病历XML文件进行全文检索，检索出的数据以表格形式显示病人的病案号、姓名、年龄、初步诊断、人院诊断、出院诊断等基本结果。4．2电子病历借阅电子病历借阅是指医务人员利用智能检索平台，按填写的内容在索引数据库中进行检索，同时可对检索出的内容进行病历借阅。医生首先对检索出的病历在网上填写借阅申请，病案管理人员在借阅平台上收到借阅申请，即可进行，审批完成后医生即可对授权的带水印的电子病历进行查看。4．3归档电子病历打印管理归档电子病历打印应受到严格控制¨J，除在系统具有打印权限外，还必须验证硬件密钥，为防止病历浏览人员通过截屏等方式打印电子病历，提供显示输出的电子病历带有水印，只有拥有权限的人员才允许打印出无水印的电子病历，并且系统要准确记录电子病历的打印时间、打印人员、打印内容等相关日志。5归档电子病历存储安全在实现了电子病历软件上的归档，电子病历系统需要一个稳定、可靠、安全的存储架构及硬件体系。为了保证当遇到计算机系统故障，如硬件故障、软件故障、网络故障等，不会影响到数据库系统的正常操作和数据的正确性，甚至因数据库中部分或全部数据丢失，以致电子病历系统瘫痪。因此，需要通过严格的备份策略、流程等一系列手段确保数据应用。参考文献1王炳胜，王景明，李勇．电子病历归档方案初探[J]．中国医院管理，2007，27(12)：8889．2杨栋，苏小刚．电子病历归档系统研究[J]．医疗卫生设备，2009，3O(1)：4445．(收稿日期20100315)本文编校朱毅