改革开放以来，我国卫生事业取得了显著成就覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成；疾病防治能力小断增强：医疗保障覆盖人门数量持续增加；卫生科技水平迅速提高：人民群众健康水平明显改善：居民的主要健康指标也处于发展中国家前列I。但是，随着我国经济文化生活水平的快速提高．人民群众的健康观念逐渐增强，对医疗卫生服务的需求也不断增加，要求也越来越高。这就使得我国目前的医疗卫生事业发展水平与人民群众健康需求之间的矛盾l__=I益显现，在医疗卫生机构为患者提供的医疗服务中还存存着一些不足之处，、1现行的医疗卫生机构的不足(1)医疗资源总量不足，配置不尽合理。中围用2％的世界卫生资源解决了22％世界人口的医疗卫生』1]J题．这是值得肯定的成就．但同时也表明我国医疗卫生资源总量严重不足同时，圉内医疗资源的配置也很不合理，80％都集巾城市，而城市巾又有80％集中存大医院．特别是优良资源都枉大医院，这种不合理的配必然会导致不合理的患者流向，给本来就很脆弱的医疗卫生环境增加了更多的不稳定性(2)患者病历不连续，缺乏统一管理。相当多的患者都是在看病或者是体检时，才由医院医生记录病情，其他的时间并没有任何机构为他们全程、连续记录和保存病历，这就使得患者病不连续，电容易丢失，给患者的后续诊疗和康复带来诸多不便。另外，我们也没有任何机构记录健康人的身体状况信息，这也不利于一些疾病的预防和及早发现。(3)医院诊疗流程不够科学和合理。医院看病的流程，如预检、挂号、分诊、就诊、预约、检杏、划价、付款、取药等够科学和合理，使得医院效率低下，也使得患者各个环节中都要花费大量的时间和精力，加深了医患矛盾(4)患者检查重复开展。由于各个医院的资源和水平参差不齐，习惯也各不相同，同时医院也可能是本着严谨负责的诊疗态度，相当多的大医院并不认町一些小医院的检查结果，很多从小医院转到大医院的患者需要重新检查．这无疑加重了患者的经济负担同时，一些有损有创的检查也不利于患者康复。(5)医院数字化程度不一。随着医院数字化设备的普及．越来越多的医院建立了放射信息系统(radiologyjnformationsystem，RIS)、医院信息系统(hospitalinfe．rmationsystem，HIS)、图像存档与通讯系统(picturearchivingandCOnmmnicationsystem，PACS)，患者数据的记录方式等发生了变化，但是并不是所有的医院都实现了数字化。而且即使在实观了数字化的医院中数字化的程度也各不相同：就影像资料而言，有的医院给患者的是模拟胶片，有的是数字胶片．还有的是数据光盘，这就给患者影像的流通和会诊造成了极大不便。(6)各医院数据库管理分散，缺乏统一组织。对于已经建立HIS、RIS或PACS的各个医院而言，由于使用的平台不尽相同，软件架构也各种各样，加上没有统一的组织协调，所以其数据库的管理．包括患者数据的仔储、检索、查询等管理分散，各自为阵。对于住过多个医院的患者而言，数据追踪更是相当困难(7)医疗机构的远程医疗服务开展不够。远程医疗是信息技术同医疗技术相结合形成的一门新兴学科，它在医学专家和患者之间建立起全新的联系，使患者在原地、原医院就可以接受全国各地医疗专家的诊治，从而节省了医生的时间和减少了患者的诊疗费用。但由于技术、资金、管理和认识上的一些原冈，远程医疗服务开展得极为有限。(8)医院与一些医疗相关机构联系不够。这些医疗相关机构包括医保中心、商业保险公司和银行等。现行的医保报销、保险赔付、住院结算等耗时长、效率低，而且一些特殊病种的提前垫付也存在困难如果医院与这些医疗相关机构配合紧密的话，这种情况将大大改善。2区域性大医疗机构的概念以上种种不足，给人民群众的求医问诊带来了极大不便，也加深了医院与患者之问的矛盾。针对这种情况，我们提出区域性大医疗企业的设想。区域性大医疗企业是一个由政府医疗卫生部门投资和监管、医疗企业负责具体管理和实施、带社会福利性质、不以盈利为主要目的企业。该企业的数据库中存有区域内所有居民的个人长期而全面的医疗信息，其网络也涵盖了区域内所有公立性医疗机构．包括各级医院、诊所、急救中心、疾控中心、医保中心、m液中心、医学院校、科研院所、各医药超市及其他相关机构(譬如银行、保险公司等)，也允许与私立医院或诊所问进行合理的数据交换．如图1所示

2．1区域性大医疗机构的职责区域性大医疗企业的职责包括：根据相关规则．记录区域内居民变动情况(出生、死亡及转入转出等)，存储区域内所有居民的各种医疗信息，为患者和医疗机构提供便利的医疗及相关服务．维护企业内为患者和医疗机构提供服务的相关设施．保证服务信息的安全、准确、及时和有效的传输。概括来说，区域性大医疗企业是一个为患者和医疗机构提供服务的机构，在医院对患者的直接诊疗活动过程中，食业并不参与决策，而只对诊疗过程进行记录。此外，各个医疗机构任经济、行政等方面也是独立的。2．2区域性大医疗机构的组成区域性大医疗企业按其硬件组成可以分为企业控制中心、网络系统、各医疗机构和各辅助机构等几大部分。按其软件功能则可以分为系统(enterpriseinf0nnationsyetem，EIS)、企业PACS(enterprisePACS，EPACS)、企业服务系统(enterpriseservicesyetem，ESS)和辅助接口系统(assisrantinterfacesyetem．AIS)4个部分，各部分具体组成及功能如图2所示

2．3区域性大医疗企业中的患者就诊流程(1)企业信息系统为区域内每一位居民都建立一份个人身体状况信息档案，即电子病历，由它记录居民从胎儿到出生，直到死亡的所有医疗信息，并存储于企业的电子病历库中。(2)区域内居民在家中就可以享受到便捷的远程医疗服务，如在网上向专家咨询各种医疗保健方面的问题等。

(3)患者患病后，一般先到到社区诊所就诊，社区医生从企业电子病历库巾调出患者病历．并对患者做出初步诊断．记录患者的病情．然后分流患者：一部分病情较轻的患者得到治疗：另外一部分病情较重或诊所条件不能诊疗的患者将按照患者情况进行分级，并被分别建议到不同级别的医院就诊。(4)社区诊所根据患者病情的分级情况，向企业的预约挂号系统申请对应级别的医院相关科室的就诊号，然后将修改后的病历再保存到电子病历库中。(5)预约挂号系统根据社区诊所的申请以及医院的就诊状态指示，向相应医院预约就诊号，医院根据具体情况给出答复。当医院就诊号比较紧张时，预约挂号系统可以在同级别的不同医院或是在时间上进行相应调整．最后，预约挂号系统将就诊号及就诊时间等相关信息传回社区诊所，再由社区医生给患者。(6)患者凭就诊号按时到相应医院就诊，医院门诊医生从企业电子病历库中调出病历为患者诊疗，需要检查的开具相关检查的申请。(7)医院PACS录入患者检查申请，并给患者预约检查时间。当医院的检查人数过多时，可向企业的检查调剂系统申请调剂，该系统将根据各医院的检查设备状态指示进行适当的调剂。(8)患者按时到达预约的检查科室完成相关检查，检查医生将结果发送到医院PACS数据库中，并由企业PACS统一管理。(9)患者回到门诊医生处，门诊医生从PACS数据库中调出患者检查结果．对可以确诊的患者给出治疗方案．如开具药物处方、本院住院证或是建议到满足诊疗条件的下级医院住院治疗等；对还不能确诊的患者，则再进行进一步的检查，或者申请会诊，或者建议向专科医院或上一级医院转院。之后，将处理结果发回企业服务中心。(10)对于开出开具药物处方的患者．其可以凭借处方号到医院药房或是医药超市买药，再回到社区医院在社区医生的指导下完成治疗。

(11)埘于需要住院的患者，企业住院服务系统会通知相关医院的相关科室接待患者人院，完成后续的治疗，并由医保接口系统等通知医保中心等介人，最后在患者出院时完成结算(12)对于需要会诊的患者，企业会诊服务系统会将患者信息和检查结果通过有线或无线网络发送到各个专家手中，由专家们讨论后给出意见．再由门诊医生反馈给患者。如有需要，患者也可以申请远程会诊服务，f=}I外地专家会诊。(13)对于需要转入其他医院的患者，企业预约挂号系统会根据门诊医生的建议书重新向专科医院或上一级医院预约就诊号，进入另外的医院诊疗。(14)患者完成整个诊疗过程。3结论本文在企业级PACS的基础上提出了区域性大医疗企业的概念，针对现行医疗卫生机构中存在的各种不足，逐个进行分析，并在区域性大医疗企业中给出解决方案．以使区域性大医疗企业能最大可能地改善现有的医疗环境。在医疗环境集成方面，IHE(integratingtheheahhcareenterprise)为北美、欧洲、日本、韩国等国家和地区带来了许多成功的案例。我国的厦门等几个城市也有引入．并且取得～些成果．证实了集成的医疗环境在缓解医患关系、改善就医环境、提高医疗效率方面发挥了重要作用。【参考文献】【1】周良荣，尹文．浅议农村医疗卫生改革与创新明．发明与创新：综合版，2009(4)：14．【2】曹厚德．认识企业级PACS[J]．中国医院院长，2007(1)：3031．【3】曹厚德．企业级PACS建设过程中若干问题的思考【JJ．中国医学计算机成像杂志，2006，12(5)：2223．(收稿：20100513修回：20100720)