电子病案(electronicmedicalrecord，EMR)是医院信息化发展到一定阶段的必然要求和产物。与传统的纸质病案相比，电子病案绝不仅仅是介质的变化，而是它具有纸质病案所不具备的各种功能。实现电子病案无论对于患者的医疗、保健或是对医院及行业宏观管理都具有十分重要的意义。电子病案有助于提高医疗工作效率和质量。电子病案系统所提供的病历记录工具和医嘱处理工具，将使医护工作者从繁重的医疗文书处理工作中解放出来，使得医护工作者可以将更多的时问花在研究患者病情上面，而电子病案中各种医疗规范及模板的应用，可以有效的规范医疗行为。[1-3]

1EMR发展的历史及趋势

根据2006年美国卫生信息管理协会(HIMSS)发布的报告，电子病案的建立可分为8个阶段：阶段0：药品管理系统、LIS、RIS三大主要临床辅助系统没有建设。

阶段1：药品管理系统、LIS、RIS三大主要临床辅助系统实现。阶段2：主要临床辅助系统提供数据给CDR以便医师重新得到或回顾结果，CDR包括了一个受限医学词汇表和临床决策支持／规则引擎。这个阶段CDR可以连接来自影像系的信息。阶段3：护理系统、图表、治疗计划和电子药物管理系统(eMAR)已经实现和CDR结合。临床决策支持的第一个水平是实现对医嘱录入的操作错误检查(如药物／药物、药物／食品、药物／检查冲突检查)。PACS(医学影像系统)的接151能让医师通过院内网络访问相关的医学图像。阶段4：护理和CDR环境中增加了供任何临床医师使用的CPOE，同时实现了涉及到根据基于医学协议的第二水平临床决策支持。阶段5：全跟踪药物治疗管理环境完全实现，eMAR和条形码以及其它自动标识技术(如RFID)以实现，并与CPOE及药物系统结合在一起，在药物管理上实现患者卫生保健过程中安全的最大化。阶段6：实现上面提到的完全的医疗文档／图表。第三水平的临床决策支持提供了所有临床医生诊疗行为的向导。这些向导与以变化的及依从性的警报形式提供的协议和成果相关。一个完全功能的PACS系统在内部网络内向医师提供医学图像，取代了所有胶片图像。阶段7：临床信息能够与在一个区域卫生网络中所有的实体(如其它医院、门诊部、急救中心、雇主、付款人和患者)经过电子事务或交换电子记录方式方式方便地共享。医学记录完全电子化／无纸化。这个阶段允许医疗结构支持真正的HERE

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2纸质病案的现状及问题纸质病案是被动的、静态的、孤立的，电子病案是主动的、动态的。纸质病案无法保证数据完整，电子病案则可保证完整、准确、及时获得信息资料。纸质病案无法得到必要的释义，无法进行知识关联。纸质病案不能保证及时获取和共享信息。3天坛医院电子病案系统3．1电子病案系统简介天坛医院已有的信息系统包括门诊、急诊信息系统，住院信息系统，检验信息系统，影像系统，但是每个系统都成为了信息孤岛没有得到有效的整合。北京天坛医院电子病案系统主要是基于C／S结构来设计，前台首先通过PB开发语言，完成应用开发。后台使用oracle数据库实现数据存储。在整个EMR系统设计中，考虑如果按医院实际使用的病案开发成所见既所得的对应应用程序会出现多种问题，比如病案的增加，修改，会随时增加开发人员的工作量，使开发工作变的不可控。所以我们开发对应的模板组件，使以后的EMR实现在基于控件之上的可视化制作。此平台开创了自定义EMR模板流程，使医院可以根据实际需要来自己实现具有本科室特色的电子病案系统，并且摆脱了与开发人员紧耦合关系，见图1。使用异构数据集成实现容纳多个业务系统数据，极大的丰富了电子病案系统数据内容，增加了对各科室病案的分析统计功能，在临床上给使用者具有指导意义。使医院的信息化建设进入一个新的阶段。

3．2EMR模板和EMR控件的定义由于考虑到病案内容的排版和显示，我们采用可视化编辑电子病案模板，达到任何控件可任意拖拽、控制形状和位置，充分满足现有病案的所有需求。完全实现所见既所得的使用方式。

研究了纸质病案之后，发现可以把病案拆分成不同性质的控件元素，仔细分析这些控件可以把这些控件分解成各个基本元素。首先每个控件的显示方式大致有下列元素，文本显示元素，表格显示元素，图片显示元素，文本输入元素，复选框元素，下拉选择元素等。其中表格的元素可以拆分为直线元素，矩形元素等，其次在以后的控件显示方面上，还要考虑定义这些控件元素的显示方式和样式，应该包括画笔样式，画笔的宽度，添充样式，填充颜色，边框样式，对齐方式，字体格式，字体样式，字体宽度，字体高度，字体加粗，字体倾斜，字体下划线，背景颜色等属性。在以后的控件生成后，可以修改控件的这些属性，来满足病历样式的需要。以上这些基本属性构成一个基本控件元素的所有要素。所以这个系统需要有这些所有属性的维度表为以后的EMR控件服务。

我们定义的电子病案控件是基于以上基本控件之上，更具体，更实际的EMR控件。所以我们在生成EMR控件时，可以选择丰富的显示方式和样式。每个EMR控件都是以这些基本控件为基础，加以不同的显示方式或显示内容来生成EMR控件。再对病案上的各个项目做拆分时，鉴于患者信息，科室信息等部分患者基本信息在其他系统中存在，我们可以以数据接口方式采集得到。所以EMR按控件的功能可以分为电子病案系统控件和用户定义的病案基准控件。

电子病案系统控件的显示方式是文本型的内容是动态的，由于我院的电子病案系统是完全独立的，数据接口方式可以采用主动式获得，为每个控件指定数据源，以标准SQL指定数据获得方式。在技术上以PB的动态SQL技术实现。

病历基准控件是以后每个病案模板中的对应元素，应该是模板制作时生成。可以根据需求为每份病案生成具体的对应控件，可以定义它的显示方式和样式。数据由最后的病历使用者(医师)来录入或选择。

最后的电子病案模板由基准控件和电子病案的系统控件组合而成，使以后的EMR模板达到和以前纸质病案完全一致。既不改变大夫的使用习惯也完成了信息的录入和采集。3．3电子病案模板的制作临床科室的病历非常复杂，内容繁多，里面结构也非常复杂，因此在制作病案模板前首先要分析科室的纸质病案。如神经外科颅脑损伤类病案里面包括了病人的自然信息，主诉、既往史、一般体格检查等。分析完病案结构之后即开始制作具体EMR控件。

如制作神经外科病案时，首先对应纸质病案新建一个空的病历模板，设置它的各项属性，如页数，高度，宽度，页眉宽度，页脚高度等。纸质病案上的标题，我们在病案模板上直接加入一个静态文本来实现，它的表现样式是文本，显示内容定义为标题的内容。比如表格以基本直线控件来实现，表现样式是多条直线的组合，表格中的内容是其它文本框控件。纸质病案上的患者姓名，我们需要定义系统动态控件来实现，它的表现样式为文本，显示内容是HIS系统中的患者姓名，以动态SQL实现。纸质病案上的患者主诉，定义一个文本输入控件来实现，它的表现样式为文本输入框，显示内容由医师录入。纸制病历上的致伤原因的多选项(口不祥口打击口挤压)，我们定义三个选择控件来实现，表现形式上是选择框，数据由医师录入。以上的这些控件在表现上都由控件的属性来设置，包括字体，颜色，高度，位置，大小等。在病案模板中加入各个控件之后，进行排版，最后保存。这样可以使病历不仅符合医生的需求，而且看起来美观。以上为电子病案模板制作的方法及过程。4有待完善事项目前我院电子病案还不能实现同其他系统的无缝衔接，电子病案与其它系统仍然是孤立的，只有部分数据可以物理的进行导入，未达到真正的数据集成。由于异构数据源之间的显著差异，使得设计和建立一个能统一处理异构数据系统的公共模型，以对来自不同数据源的各种数据进行表示是很困难的；下一步工作我们将基于XML和HL7等技术的电子病案系统的数据集成。