组织在调查中常犯的一个错误就是把整个事件归结为一个起因

　　文档管理提醒建议把一个事件分解成若干细节，就能揭示出越来越多的起因。理解这些具体的起因就揭示出可能解决这个问题的其他方式。随着原因越来越具体，解决方案也就越来越具体。问题不能笼统地解决。

　　调查流程三步走

　　调查中有三个基本步骤：问题是什么?为什么发生?应如何预防?

　　第一步：定义问题是什么?

　　似乎人人都知道定义问题是调查的第一步，而这一步如何完成却因人而异。一些调查组写出冗长的问题描述，然后花30分钟来讨论措辞。一些调查组指出一个事件中的多个问题。调查引导者应记住，不同的人看待问题是不同的。当一个人陈述他对问题的看法时，其他人随时可能表示异议，提出一个不同的问题。问题这个词的使用本身就有待商榷，因为人们对心目中的坏事才会使用这个词。

　　要准确定义一个故障，应回答四个简单的问题：问题是什么?什么时候发生的?在哪里发生的?这个问题如何影响了总体目标?不必写出冗长的问题描述，只需用大纲格式回答这四个问题就可以了。不要用完整的句子写出答案，而要用短语。

　　这个问题如何影响了总体目标?着眼于事件的严重程度。第一个问题问题是什么?则是个人的观点。组织总是把问题看作是从理想状态的偏离。例如，生产性企业的总体目标(理想状态)往往是无安全事故、无环境问题、无客户问题、无生产问题、无多余材料或劳动力支出。

　　受到负面影响的目标为问题分析提供了出发点。第二步分析不是从人们认为是问题的地方开始的，而是从问题对整体目标的影响开始的。人们看待问题的观点不同，而用问题如何影响目标来定义问题就提供了一个一致的出发点。因此，要从问题对整体目标的影响来定义你调查的下一个问题。

　　第二步：分析为什么发生?

　　在这一步，要记住有果必有因。人们可能试图确定某个问题的单个原因，或称根本原因。实际上，对任何事件来说，起因都不可能只有一个，而是有多个。

　　火三角的概念说明火的起因不止有一个，而是有三个：热、燃料和氧气。控制这三个起因中的任何一个都将减少火灾的风险。许多人错误地认为氧气是火的一个影响因素，即氧气本身不能产生火。而实际上，影响因素和起因之间并无区别。从定义上来看，起因是产生一个结果所必需的。氧气是火必需的，因此，氧气就是火的一个起因。氧气本身不会产生火，而热和燃料本身也不会。火的产生需要三个起因全部具备：热、燃料和氧气。一个结果的发生需要其所有起因都具备。

　　这一步的重点是正确进行因果分析，并且充分关注细节。在这个分析步骤中，时间线得到细化，图解和照片得到利用，目前流程中的具体步骤被辨别出来。这些附加工具用于收集和组织所有可以得到的信息，以确保因果分析的准确性。

　　调查引导者应随着信息的收集在这些不同的工具以及因果分析之间来回转换。一个完整的分析从事件对整体目标的负面影响开始，并用支持性证据抓住事件起因。

　　第三步：解决方案应如何预防?

　　在这一步，明确哪些具体行动能预防事件发生。这是在分析步骤完成后就立即开始的。这个步骤分解为两个部分：

　　一是找出可能的解决方案，二是从中选出最佳方案。先要收集可能的解决方案，这样就能找出解决问题的各种不同的方法。这个分析是客观的、基于证据的，而确定最佳方案的分析则是主观的、创造性的。

　　对分析中的每个起因，都提出一个问题：有没有方法控制这个起因?答案来自与问题相关的人员，如经理人、工程师和主管们，

　　设计师、制造者和以及日常负责操作和维护系统的人。

　　请他们提供信息尤其是请那些离相关工作最近的人。在问题系统中工作的人必须成为问题解决流程的一部分。

　　他们是实际执行流程的人。在各组织内有大量智力未得到充分利用，就是因为我们不常询问他们的意见。

　　最佳方案的选择是基于各个方案的有效性及其实施所需付出的努力。方案的有效性是指其在减少

　　对整体目标的影响方面的作用。所需付出的努力是实施方案所需投入的资源、成本和时间。按照有效性和所需的努力程度把可能的解决方案排序，就能从中找出最佳方案。这些最佳方案合起来就形成了执行者和截止日期明确的行动计划。