电子病历是记录患者健康和医护情况的电子信息，它是采用信息技术将文本、数字数据、图像和声音结合起来，包括病史记录、实验室检查结果、影像学检企图像和结果以及临床治疗记录。1电子病历的现状我国医院信息系统的应用开始于20世纪80年代后期，经过近2O年的发展，已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我同电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。随着信息科学和计算机技术在医学领域的不断应用，包括PACS、RIS、LIS等系统在医院的应用逐渐成熟，信息系统(HIS)的建立，运用计算机技术变传统的手工书写病历为电子病历，国内一些条件比较好的医院已经开始尝试开发和应用电子病历。2电子病历的优点2．1电子病历不但具有传统纸质病历的所有功能，而且能够将X光平片、CT、MR】、血管造影、病理、超声、核医学等传统医学影像，包括动态影像与病历整合到一起，进行保存和传输。2．2电子病历存储、复制方便，智能性强，电子病案的信息载体具有耐热、耐腐蚀，不会霉烂、变质、对存储环境和空间要求不高，保存容量大、时间长、管理方便等优点。2．3提高r医生、护士的工作效率：①传统的纸质病历，书写占用了医生的大量时间和精力，电子病历较手写病历，具有录入速度怏的优点。f_}1于电子病历有正规的书写模板，使病历的书写和修改更JI1便捷，内涵质量高，明显提高工作效率等特点，而且电子病历系统，对于规范医疗护理文书书写、减少重要内容遗漏以及稳步提高病历内涵质量发挥着关键作用。②检验检查申请、预约和结果的【n]报通过网络来实现，所有影像、图像资料都适时的发送到医生工作站，缩短病人的等候时问，能协助医生住较短的时间内做出正确的诊断③病人资料的共享，使医技科寮能够更JJI1详细的了解病人的病史和相关检查结果，使检结果更加准确。④先进的医嘱自动监视系统和医生PDA系统的应用，使医生无论足在病床前、诊室内，还是住医院的任阿地方都可以随时下达和更改医嘱。医嘱自动监视系统接收和提醒护士执行医嘱。从而，缩短丁病人的治疗等候时问，提高了护士的工作效率。2．4提高医院的科学化管理水平：『}1于信息的共享，医院院长、科室主侄、医院职能部¨能够适时_r解全院住院、f]诊的病人动态信息、经济运行情况，便于决策。同时便于医疗质量控制，通过电子病历实时监控系统，医疗质量控制部门能够住计算机上查蒯所有住院患者的运行病历，确保病历质量，进行质量监控和质量评估。2．5方便教学、科研：电子病历兼有数据处理、网络传输和统计分忻等功能。因此医护人员能够通过电子病历系统，存储、检索、浏览和复制患者信息资料，同时还能够快速、准确地开展各种科学研究和统计分析，从根本上减少r人工收集和数据录入的工作量，傲大地提高怖床科研水平。3电子病历存在的主要问题3．1临床医生l住电子病历使用l『J的问题：病历模版的使用，一方减轻J医生书写病历的繁重劳动，另一方血也同时造成雷同病历的大量出现。n]于有标准的病历书写模版，JJIl上个别医生的责任心强，就会造成患同一种疾病的小同病人出现雷同病历，这样，一方面减少r对年轻医生的基本功训练，另一方也使电子病历的可信度大大减低，同时，也给教学和科研带来很大影响。3．2对电子病历认识的误：电子版病历不是电子病历，病历电子版是将传统的纸质病历通过扫描仪变成图像文件，通过计算机、磁盘或光盘等介质进行存储，可以减小病历的存储空问，便于相关人员调阅。但是，电子版的病历是通过纸质病历来实现的，所以并没有减轻医生书写病历的繁重劳动，并且一些医学图像文件也无法整合到病历当中去，所以说电子版病历不是真正意义上的电子病历。无纸化病案尚不能成立，由于国家有关部门尚没有出台相关的文件，电子版病历不具有法律效力，电子签名不被认可，所以。电子病历只有打印成纸质形式，医生签宁后才被认可4电子病历的发展方向电子病历的推广规范了医生的诊疗标准，提高了医疗质量，提高医生工作效率，降低医院管理成本，它的推广也使医疗系统的信息共享成为现实。随菁科学技术的不断发展，许多新技术诞生并投入使用，高速传输的互联网络的普及和即将到来的第三代数字通信(3G)时代，都给电子病历的发展带来了无限的空间。电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁，病历信息的电子化，在医院的信息服务中处于核心地位，建立电子病历系统足医院信息系统发展的主要方向合理利用电子病历系统有助于现代病案管理科学流程的改进，同时为JJl】强医疗稳步提升医疗服务质量，确保医疗护安全提供丁有利保障，作为医院信息管理的重要标志，电子病历的发展通过努力最终将趋向完美。收稿H期：2O100820