.1 概述

        保险公司是专门为客户提供保险服务的企业。保险公司是保险服务的提供商，为客户提供专门的保险服务。而客户购买保险公司的保险服务产品，并签订保险合同。一旦客户发生了保险合同中保险条款所规定的意外时，保险公司将按照合同给客户提供相应的赔偿。

        保险客户可分为个人客户和团体客户。保险公司大客户一般是保险公司的团体客户。大客户为自己公司的员工提供福利，为员工及其家属向保险公司购买商业保险。保险公司大客户管理系统就是保险公司管理大客户为其员工及家属的投保、索赔和理赔的系统。

        .2 目的

        供系统设计人员、开发人员和测试人员使用，作为整个软件生命周期的开发指导文档。

        .3 名词定义

        大客户

        大型企业以公司名义为企业员工、员工子女（18岁以下）以及员工配偶（失业）向保险公司购买保险（也称为团体险），它是公司的一种福利政策。保险公司称该大型企业为大客户。 投保大客户为公司员工、员工子女（18岁以下）以及员工配偶（失业）向保险公司购买保险，称为投保。此时大客户为投保人。 投保人向保险公司投保的自然人或法人。本文档中投保人为大客户公司。

        被保险人（被保人）

        投保人投保的标的。有时候投保人就是被保人。本文档中被保险人为公司员工。

        连带被保险人（连带被保人）

        投保人为被保人的相关人员投保。此时相关人员称为连带被保人。本文档中连带被保人指员工子女（18岁以下）以及员工配偶（失业）。 索赔投保人按照合同要求向保险公司提出赔偿请求。由于本文档中投保人是大客户公司，因此当被保人及连带被保人出险时，大客户公司应该向保险公司申请索赔。但实际操作中却是由被保人直接向保险公司索赔。此时被保人也具有了投保人的角色。本文档在不引起混淆的情况下，将被保险人视为投保人。

        理赔保险公司按照合同根据投保人的索赔信息以及相关规定支付给投保人赔偿。 投保类型

        投保人购买保险的类型分为员工，员工子女（18岁以下），员工配偶3种类型，分别指为员工、员工的子女和员工的配偶购买保险。投保时间投保人购买保险的时间。 医疗审核投保人对申请索赔的医疗方面的费用进行审核（哪些赔，哪些不赔，还需要哪些补充资料）。 属地

        大客户（某大型企业）的分公司的所在地，比如：IBM全球执行中心有上海、深圳、大连、武汉和成都 出险时间被保人发生了投保合同中指定的意外的时间。比如： 生病时间，车祸时间。 出险原因被保人在投保合同中指定的人身保险和医疗保险的项目。包括：意外身故、意外伤残、意外医疗、疾病医疗。 核减当投保人申请了索赔后，根据合同内容减掉的赔偿条目，比如：被保人购买了“ 锌钙口服液 ”，这个不属于理陪范围，要减掉，不赔偿。目前的核减主要有三种情况： 1自费 2第三方赔付 3其它。1、3属于自费；2指投保人在其它机构已经获得了赔偿，例如投保人同时在几个保险公司购买了保险。各大保险公司之间有交割单来协调。 理赔基数投保人申请的索赔金额, 也就是理赔的起点金额。 赔付比例保险公际赔付金额的百分比。例如50%，100%等。 赔偿金额

        赔偿金额 =（理赔基数 - 核减）* 赔付比例

        .1 产品描述

        该项目是供保险公司管理其大客户的信息系统。大客户为其员工发放福利保险，保险类型具体分为3种：员工人身保险和医疗保险；员工子女（十八岁以下）医疗保险；员工配偶（失业）医疗保险。系统存储业务数据，并提供基本的报表功能。大客户公司为其员工购买特定的保险，叫做投保，当员工出现意外或其它需要赔偿的事情时，员工可以以投保人的身份向保险公司提出索赔。保险公司根据指定投保人的投保险种，以及相关的规定，对投保人提出的索赔信息进行理赔管理，包括医疗审核、核算、结案、赔付、归档等一系列动作。保险公司可以通过该系统进行相关数据的统计，以及打印相应的报表。

        .2 产品功能

        系统功能如下：

        （1） 记录并维护所有的投保信息 

        （2） 记录并维护所有的索赔信息 

        （3） 记录并维护所有的审核及理赔信息 

        （4） 对上述信息提供基本的报表功能 

        （5） 权限管理

        .3 用户角色

        客户使用该系统查看基本的报表信息。

        保险公司业务员负责整理并维护投保信息和索赔信息。

        保险公司审核员

        负责理赔审核。

        保险公司业务组长

        负责理赔的结案和归档，并提供划帐清单给财务。

        不同的操作人员有不同的权限，进行不同的指定工作内容。每个操作人员只负责一部分工作，比如只负责录入索赔信息，录完后的工作就由下一层理赔管理的人员操作，类似于工作流。

        .4 一般约束

        硬件要求：一台性能稳定的服务器（安装数据库、Web服务器及此系统）。 操作系统：Windows 2000 server/Windows 2003,Linux服务器等。 Web服务器：Tomcat 6.x/Websphere App Server 数据库：Oracle 10g

        具体需求

        .1 功能需求

        .1.1 投保信息管理 

        记录并维护客户的投保信息 功能点序号

        功能点名称

        功能点编码

        功能点概述

        备注 大客户公司为自己分三种情况录的员工购买保险，建入被保险人信功能点 

        .1.1.1 录入投保信息

        录入投保信息分三种情况，即员工类型，子女（18岁以下）类型和配偶（失业）类型。这三种类型页面的公共字段如下表： 字段名称 录入方式

        说明正常是按照正常顺序录入的，漏报是只当录入索赔的时候没有该投保人，临时加的投保信息被保人姓名不一定是投保人自己的姓名，只是被担保的人的姓名不可编辑的文本框，内容是通过JS时间日期组件来选择。 多选项。

        .1.1.2 检索，查看投保信息

        根据指定条件查询相应的投保信息，页面字段指定的查询条件有：证件类型(身份证、出生证、军官证、港澳通行证)，证件号码，投保时间，投保人，被保险人。 

        条件可以是所有的值。可以智能化的根据已填查询条件进行分类查询。

        3.1.1.3 退保

        根据指定条件查询相应的投保人，然后选中某一投保人，点击退保按钮进行退保操作。页面字段指定的查询条件有：证件类型(身份证、出生证证、军官证、港澳通行证)，证件号码，投保时间、投保人、被保险人。   

        所有的查询功能都写在一个页面，可以智能化的根据已填内容进行分类查询

        .1.1.4 从Excel批量导入投保信息

        把指定模板的投保信息Excel文件里的投保信息导入到系统里来，页面字段有：人员类别（员工、子女、配偶）、信息文件(指定本地投保信息Excel文件的位置)。  操作1

        操作名称 选择要导入的人员类别 选择要导入的数据文件（excell表）并提交

        .1.1.5 导出投保信息到Excel

        可以按照指定的查询条件查询投保信息，并按照指定的模板格式导出数据。页面的查询条件有：属地(上海、深圳、大连、武汉、成都)、人员类别(员工，子女，配偶)、单位、部门、统计时间区间。 

        投保信息导出人员 要导出数据的查询条件 导出的数据Excel表

        表的模版格式，按指定模版格式导出

        .1.1.6 维护投保信息

        可以修改和删除投保信息。先要查询投保信息，查询条件字段有：证件类型(身份证，出生证，军官证，港澳通行证)，证件号码，投保时间，投保人，被保险人，正常或漏报。   

        一次只能编辑一条投保信息，一次却能删除多条投保信息使用人 输入数据 输出数据 附加说明 

        .1.2.1 录入索赔信息

        投保人发生了需要赔付的事情以后，可以提出索赔，填写索赔信息，录入索赔信息的页面包括以下字段：费用类别（急诊，门诊，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外残疾）、医院名称，申请时间和出险时间、申请金额，疾病名称，发票张数。 

        需要录入的索赔信息的字段值，如上面所列 使用人 输入数据 输出数据 附加说明索赔信息录入人员 上面录入的索赔信息的字段值

        成功则录入一条索赔信息，否则提示录入失败先选中投保人，再新建索赔信息

        .1.2.2 检索，查看索赔信息

        检索、查看录入人员录入的索赔信息时，先得到所有索赔信息的列表，然后再选择想要详细查看的索赔项。查询条件字段有：证件类型(身份证，子女出生证，军官证，港澳通行证)，证件号码，员工工号，投保时间，投保人，被保险人，出险时间，费用类别（急诊，门诊，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外残疾）。 

        索赔信息检索人员 上面的检索条件 某条索赔信息的详细信息 一次只能详细查看一条索赔信息数据使用人 输入数据 输出数据 附加说明

        .1.2.3 维护索赔信息

        修改和删除索赔信息时，先查询出索赔列表，然后选中指定的索赔项，选择删除或修改操作。查询条件同上（3.1.2.2检索，查看索赔信息的查询条件）

        索赔信息维护人员 查询索赔信息的条件数据 修改或者删除索赔项的操作结果一次只能修改一条索赔项，但是一次可以删除若干条索赔项。

        3.1.2.4 导出索赔信息

        根据指定的查询条件，查出所要的索赔信息，然后导出到Excel文件里。查询条件字段有：投保属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），赔付属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），统计时间区间。  

        导出索赔操作员 查询索赔信息的条件数据 导出的索赔信息Excel使用人 输入数据 输出数据 附加说明

        .1.3 理赔信息管理 [ISR003]

        记录并维护理赔信息  

        备注 医疗审核理赔核算理赔结案功能点4 理赔归档 功能点5 查看理赔信息

        功能点6 维护理赔信息

        功能点7 导入理赔信息

        功能点8 归档信息查询

        功能点9 导出划帐清单

        功能点10 导出理赔信息

        .1.3.1 医疗审核

        确定哪些费用需要自费，哪些费用被第三方赔付，哪些费用是其他情况。先通过查询条件查询投保人，再查看该投保人下的索赔信息，再选择某项索赔信息进行医疗审核。查询的条件字段包括：证件类型(身份证，出身证，军官证，港澳通行证)，证件号码，员工工号，投保时间，投保人，被保险人。  

        医疗审核人员查询条件字段数据（字段如上），以及审核时的自费，第三方支付，其他等项值

        .1.3.2 理赔核算

        将医疗审核后的数据进行核算，将核算后的结果保存到系统中。先查询投保人，再查看该投保人下的所有索赔信息，选中一条进行核算。查询条件字段包括：证件类型(身份证，出生证，军官证，港澳通行证)，证件号码，员工工号，投保时间，投保人，被保险人。  

        提交保存理赔核算人员查询投保人的查询条件字段值计算得到的赔付金额

        .1.3.3 理赔结案

        将核算后的数据进行结案操作，将结案后的结果保存到系统中。先查询投保人，再查看该投保人下的所有索赔信息，选中一条进行结案，查询条件字段同理赔核算模块查询条件字段。

        提交保存理赔结案人员查询字段值数据以及结案时间 结案后的索赔信息内容

        .1.3.4 理赔归档

        将结案的理赔信息按盒和袋条理存放，方便查阅，将盒号和袋号信息保存到数据库中。先查询理赔信息列表，选中要归档的理赔信息，然后填写要存放进的盒号和袋号。查询条件字段包括：统计时间区间开始、结束。 

        归档也就是把已经结案的索赔信息放在指定得盒号和袋号，方便以后查找

        .1.3.5 查看理赔信息

        根据查询条件查询理赔信息列表，选择要查看详细信息的理赔项，查看其详细信息。查询字段值包括：证件类型(身份证，出生证，军官证，港澳通行证)，证件号码，员工工号，投保时间，投保人，被保险人，出险时间，费用类别（急诊，门诊，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外残疾）。

        查看理赔信息检索人员 查询理赔信息条件字段数据 选中的指定的理赔信息的详细信息 同一时间只能浏览一条理赔信息

        .1.3.6 维护理赔信息

        根据查询条件查询理赔信息列表，选择要进行的操作（删除或者修改），查看其详细信息。查询字段值包括：证件类型(身份证，出生证，军官证，港澳通行证)，证件号码，员工工号，投保时间，投保人，被保险人，出险时间, 费用类别（急诊，门诊，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外残疾）。

        操作结果理赔维护人员 查询理赔信息条件 编辑或者删除操作同一时间只能浏览一条理赔信息,但是可以删除多条理赔信息

        .1.3.7 导入理赔信息

        把存放在Excel表中的理赔信息导入到我们的系统中。 

        .1.3.8 查询归档信息

        按照查询条件查询理赔信息列表，选择某项理赔信息，查看详细信息（主要是查看归档信息，即盒号和袋号）。查询条件字段：证件类型(身份证，出生证，军官证，港澳通行证)，证件号码，员工工号，投保时间，投保人，被保险人，出险时间, 费用类别（急诊，门诊，住院，生育，出差，疾病身故，意外身故，意外残疾）。

        归档理赔信息查阅人员 查询理赔信息条件 选中某一项的详细信息

        .1.3.9 导出划帐清单

        按照指定的模版导出划帐清单，财务人员根据划帐清单进行赔付支付。先查询要导出的内容，然后再导出。查询字段值包括：投保属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），赔付属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），划账单位（中国人寿北京分公司，平安人寿北京分公司等），统计时间区间。   

        .1.3.10 导出理赔信息

        按照指定的模版导出理赔信息。先查询要导出的内容，然后再导出。查询字段值包括：投保

        属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），赔付属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），划账单位（中国人寿北京分公司，平安人寿北京分公司），统计时间区间。 操作结果 导出理赔信息人员 查询理赔信息条件 导出的理赔清单(外部Excel)

        按一定得模板导出

        .1.4 数据统计分析 [ISR004]

        进行相关的统计，并打印报表。 

        .1.4.1 按投保属地导出赔付报表

        按照条件查询，然后将查询的结果按照指定的模版导出到Excel表。查询条件：投保属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），统计方式（划帐时间或结案时间），统计时间区间，单位。 

        备注   根据条件筛选把筛选出的导出操作结果3.1.4.2 按赔付属地导出赔付报表

        按照条件查询，然后将查询的结果按照指定的模版导出到Excel表。查询条件：投保属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），统计方式（划帐时间或结案时间），统计时间区间，单位。  

        .1.4.3 索赔资料收集情况报表

        导出索赔资料报表，查询条件包括：投保属地（上海、深圳、大连、武汉、成都），统计时间区间、单位。  

        .1.5 系统管理 [ISR005]

        记录并维护理陪信息  功能点1 功能点2    功能点3

        .1.5.1 创建用户

        输入要创建的用户名和密码，提交创建一个新的用户   

        .1.5.2 管理用户

        修改或删除指定的用户，对用户进行系统的管理。 

        系统用户管理人员 要修改的用户名 用户修改的结果可以同时删除多条，但是只能浏览一条

        .1.5.3 权限分配

        把该系统的所有操作功能均作为权限项，可以对不同的用户分配不同的权限，方便不同的操作人员进行不同的作业操作，不同权限的工作人员可以构成一条工作流操作。  

        权限分配操作人员 要重新分配权限的用户名 权限分配操作得结果

        .1.5.4 增加系统属性

        系统有很多属性，比如出现类型，属地，承保类型等，可以通过该功能新建。   

        .1.6 个人保险信息 [ISR005]

        查看个人保险信息

        .1.6.1 投保信息 

        使用人 输出数据 附加说明

        系统使用用户 当前用户的投保详细信息

        .1.6.2 理赔信息

        最终客户当前用户的理赔详细信息