摘要

        医疗保险信息管理系统是运用计算机、网络通信等信息技术，依托常德市公用信息平台，建立的全市统一的医疗保险业务管理及服务体系，从而实现全市医疗保险基金缴纳、记录、核算、支付及查询服务等计算机管理，保障基本医疗保险改革政策的顺利实施。今后，全市还将按照统一的标准，逐步建立融医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险、社会福利、社会救济、卫生保健等多项服务功能为一体的综合性社会保障技术支撑体系，实现各项保障信息的有效交换和资源共享。

        本文详细分析了医疗保险的业务需求和计算机办公的需求，设计了医疗保系统的所需的所有功能。该系统开发主要包括医保中心管理系统和医疗机构管理系统。医保中心应用及医疗机构前台应用程序的开发两个方面。系统支持医疗保险业务以对医疗机构联网，核查管理业务，采用数据集中在市本级的大集中的方式，实现数据的集中管理，减少重复的硬件投资；实现管理一生、服务一生的医疗保险管理理念；同时实现市级数据平台与省级平台数据对接;采用三层的技术路线，大大提高业务快速发展的需要，同时保证医疗保险数据的安全与保密管理实现“业务导向、协同集中”为理念，以业务工作流程为基础，体现信息流、资金流的协调统一；建设医保与医疗机构实时联网的统一的医保客户端软件，实现镇城居民与其它医疗险种接口的统一；扩大医疗机构联网规模和数量，更好的服务常德市四区七县的城镇职工参保人员。

        第一章系统概述

        1.1系统名称

        当今时代是飞速发展的信息时代。在各行各业中离不开信息处理，这正是计算机被广泛应用于信息管理系统的原因。计算机的最大好处在于利用它能够进行信息管理。使用计算机进行信息控制，不仅提高了工作效率，而且大大的提高了其安全性。

        常德大医保城镇职工医疗保险系统工程内容包括：建立以常德市为统筹中心，以鼎城、武陵、西湖、西洞庭四个区和汉寿、桃源、临澧、澧县、石门、安乡、津市七县为分中心的常德大医保城镇职工医疗保险系统，在参保和征收的基础上按照收支两条线财务业务一体化管理模式的要求建立相对独立的管理系统。所涉及业务为中心、医院、药店和社区四个机构保险业务其它的边界业务不在本级建设需求范围之内构架上满足多中心的管理模式符合大医保建设的规范与指导思想。

        1.2现行系统存在的问题

        常德市目前使用的城镇职工医疗保险系统是长信公司开发的一套二层系统，各区县从2000年后先后招标采购建成了自己的保险系统，目前的服务器、网络、信息系统都是由各区县自己维护。医疗机构发生的业务不能及时的传送到各医保中心的数据库，这样造成数据丢失和错误数据，各县区的参保职工只能在各县区办是医疗业务不能在全市进医疗业务的及时结算。

        综上所述，确定出本课题的研究内容为:

        1.业务的分级管理。

        适应社会医疗保险业务“两级机构、分级管理”的管理模式。

        2.住院、门诊及购药的统一管理。

        实现住院、门诊及购药的全程管理，实现统筹基金与个人帐户的全程管理。

        3.动态实时的监控。

        根据业务需要，对住院、门诊及购药实行实时或非实时的监控，能够实现对就医、结算、购药和个人帐户余额等的动态监控，使医保管理部门能够高效、方便地对医保业务进行监督。

        4.较好的可扩充性。

        能够适应因医疗保险政策调整、业务模式变动的要求，比较方便地实现新的医疗保险层次或类型。

        5.手工到帐和零星报销的接口。

        建立虚拟医院，相关审批业务、零星报销业务等均在信息系统中实现。

        6.资源的监测与分析。

        能实现各业务模块对系统资源的占用情况进行监控，并提供相应分析报告。

        7.体系结构。

        应用系统采用三层或多层结构。

        8．动态的参数化管理。

        实现动态的参数化管理，参数化率不低于80%，提高信息系统的可维护性和可扩充性。

        9．数据共享和数据交换。

        系统与征缴数据实时共享。遵循统一的数据接口标准，与其他子项目或定点医疗机构、定点零售药店等进行数据交换。

        10．组件化的程序设计。

        尽量采用组件化的程序设计，新增业务的软件开发不影响己有系统业务的正常运作。

        11．网上办理和业务咨询。

        网上办理和政策法规查询、医疗保险业务咨询等。

        12.统计分析与辅助决策。

        采用先进的统计分析方法，对公务员医疗保险决策提供辅助支持。

        13．财务子系统。

        已使用安易财务软件，实现与征收、支付数据同源的财务管理要求，必须保证实现无缝连接并提供维护服务。

        14．数据联网传输要求。

        保证数据安全性和完整性。

        15．磁卡和IC卡。对公务员参保人群，系统IC卡，并兼容现行借记卡，最终实现借记卡向IC卡的过渡。

        1.3项目目标

        建立以常德市为统筹中心，以鼎城、武陵、西湖、西洞庭四个区和汉寿、桃源、临澧、澧县、石门、安乡、津市七县为分中心的常德大医保城镇职工医疗保险系统，在参保和征收的基础上按照收支两条线财务业务一体化管理模式的要求建立相对独立的管理系统。所涉及业务为中心、医院、药店和社区四个机构保险业务其它的边界业务不在本级建设需求范围之内构架上满足多中心的管理模式符合大医保建设的规范与指导思想的医疗保险管理系统。

        第二章开发工具及硬件配置要求

        2.1开发工具

        开发工具主要是用JAVA,PB,SQLSERVER2000,ORCLE 10G。

        2.2硬件配置要求

        2.2.1 中心数据库主机配置

        数据库主机的资源分配和医保数据库配置参照一体化总体设计部分内容，根据常德大医保项目的设计要求，对中心数据库主机的运行环境要求如下：TPMC ：100000

        内存：10.8G~13.5G

        磁盘容量：640G

        2.2.2 中心应用服务器配置

        中心应用服务器的资源分配和应用配置参照一体化总体设计部分内容，根据常德大医保项目的设计要求，对中心应用服务器的运行环境要求如下：TPMC：150000

        内存：6G以上

        磁盘空间：40G

        第三章需求分析

        需求分析就是描述系统的需求，主要是用来准确地回答“系统必须做什么？”这个问题。是软件设计过程中的第一个阶段，也是关系到软件开发成败的关键步骤。在这个阶段中，用户和开发者要做大量的调查和研究，收集信息，明确系统功能，了解系统应具备的各项功能。需求分析是在可行性研究的基础上进行进一步深化，细化，具体化。需求分析的结果是系统开发的基础，它的成功与否直接关系到项目的成败和软件的质量。

        3.1公共业务系统需求

        公共业务系统分为单位管理，个人管理，缴费管理三部分。

        (1)单位管理业务描述:

        单位参保登记是对未参加社会保险的单位受理参加社会保险登记，确定其参加的社会保险险种，同时建立相应的基本档案资料，是参保个人进入系统的前提条件。单位参保审核是对已经录入系统的参保单位的相关信息进行确认，未经审核的单位不参与系统的任何处理。审核时需记录审核时间、审核人信息。单位参保审核可以进行参数配置，不需要的可以在参保登记时自动审核。个人参保登记对建立参保人员的个人基本信息库。新单位参保或单位为新招收、调入的职工办理参保手续,业务经办人员根据参保单位或个人提供的相关资料，录入个人基本档案信息.

        (2)个人管理业务描述

        个人参保登记,采用EXCEL文件进行导入职工批量参保基本信息，导入系统时，需要系统校验单位提供的导盘文件中的新参保职工数据是否符合参保的标准，存在错误信息的参保人员文件不能校验通过，需要重新修改好再导入到系统中校验保存。

        个人参保审核,对未审核的参保人员的基本信息与参保险种信息进行审核，未经审核的参保个人不参与系统的任何处理，审核时记录审核时间、审核人信息。

        个人信息修改，已审核的参保个人信息需要发生变更时，由中心业务人员修改个人基本档案信息。对个人参保人员信息进行变更的同时记录相关修改历史信息。

        个人信息查询,根据姓名、身份证等条件查询参保人员信息，包括个人基本信息、个人参保信息、缴费信息、划入个人账户信息、账户信息等。

        (3)缴费管理业务描述

        工资申报，职工工资总额按年度核定。参保单位必须在每年3月31日前，向医疗保险经办机构申报和核定上年度职工工资总额，确定基本医疗保险费缴费基数，从当年4月1日起按新核定的基数缴费。

        参保单位缴费工资申报可采用导入报盘文件（excel）的方式完成单位所有参保个人年工资上报，同时也能指定参保个人完成单个缴费工资的申报。

        缴费工资申报审核,是对已经录入系统的工资申报信息进行确认，未经审核的信息不参与系统的任何处理。审核时需记录审核时间、审核人等相关审核信息。

        单位正常月计算,业务人员在规定时间内对每个单位进行本月的应缴计算，计算出单位的本月应缴保险费的金额。单位稽核补缴计算,是针对单位少报了工资的人员进行基数调整补收的计算。缴款登记，是对单位和个人的缴款进行登账操作。制作收缴凭证,对实际缴款金额制作财务凭证。

        3.2医疗待遇系统需求

        医疗待遇系统需求主要分为医疗费用录入，基金拨付两大部分。

        (1)医疗费用录入

        医疗费用录入分为四种：购药、门诊、住院、生育（计划生育）医疗费用。也就是录入各种医疗业务发生的费用并计算出基金报销金额。

        (2)基金拨付

        制作基金拨付单，区域医保中心对已经审核完成的费用按照对象类型（医疗机构、单位、个人）以及业务类型（中心报账、购药、门诊、住院、门特、年终清算）等类型，对一定时期内的费用进行制作基金拨付单，计算的过程中，将产生申报费用、审核拒付、审核应付、扣付金额、超定额暂扣、预留金、实际应付等费用信息，形成拨付单。

        基金拨付单审核，区域医保中心对已经制作的基金拨付单进行审核，对于拨付单的费用需要调整可以通过调整扣付金额达到调整的效果，审核完成的拨付单，即可以进行打印拨付单。对于有问题的拨付单可以进行取消审核和取消制单重新进行制单。

        基金拨付单登记，区域医保中心的财务科根据已经确认好的拨付单进行基金拨付单登记，登记完成的拨付单产生财务数据，由财务做账。

        制作拨付凭证,对于已经进行拨付登记的拨付单，需要进行取消拨付登记，才能进行拨付单的进一步回退，在财务科对拨付单不进行取消拨付登记的情况下，已经登记的拨付单，业务人员不能再进行修改和操作。

        第四章系统总体结构设计

        常德大医保项目（常德大医保项目）是湖南省大社保信息系统建设项目中的子项目，需要在现有的医保系统基础上，逐步建成覆盖湖南省的医疗保险管理信息系统平台。因此依据需求，常德大医保项目的设计和实现必须满足一定的系统规模要求、系统管理要求、系统扩展要求、系统可靠性和安全性要求等。

        为满足常德大医保项目建设的需要，必须对系统框架设计和技术体系进行整体规划设计，从总体上保障系统建设满足预期要求。

        本文档主要从下面几个方面对系统设计进行规划：

        1、系统功能设计；

        2、系统框架设计；

        4.1系统功能结构图

        图4-1 系统功能结构图

        4.2系统功能描述

        公共业务管理子系统是针对单位，人员，缴费进行操作，主要功能是录入单位信息，人员信息，计算缴费数据，收取保险费用等功能。医疗待遇管理子系统是对参保人员进行医疗费用报账。对报账费用进行拨付操作。财务管理子系统主要是对医疗保险费用的收缴和医疗报账费用进行制作收付凭证。生成财务数据。系统管理子系统是对功能菜单，业务人员维护，政策参数进行管理。

        4.3系统框架设计

        系统总体架构是实现系统各项业务功能的基础，是系统总体设计的重要组成部分。从系统性能、待遇结算、系统管理、维护和扩展等方面考虑，常德大医保项目的总体架构设计必须进行合理的规划，以期实现集中统一、多层次的管理；构架易管理、易维护、易扩展；建立灵活的、可伸缩的医疗待遇结算体系。医保中心业务端采用C/S/S结构，社区前台业务端采用B/S/S、医院前提采用C/S/S 多层结构，省级管理平台采用B/S/S和C/S/S结合的方式。本章将详细的描述常德大医保项目的体系架构设计方案，并对总体架构中各组成部分的体系架构分别进行说明。根据系统体系架构设计，确定体系架构中各部分采用的技术实现方法。

        系统技术路线和层次划分如下：

        图4-2 系统框架图

        系统架构设计说明如下：

        ●数据库管理系统采用Oracle 9i，数据层的数据存取和数据交换、共享均基于Oracle数据库技术平台建立；

        ●应用服务器系统采用支持J2EE技术的BEA WebLogic Server 8.1，业务逻辑基于J2EE技术、WebService技术构建，并通过WebLogic部署技术完成业务逻辑在应用服务器平台上的部署、运行和维护；业务系统客户端主要完成界面

        （表示）层业务数据和业务信息的显示和交互，业务系统客户端采用支持XML 技术的Sybase PowerBuilder 9.0构建，客户端与应用服务器系统的通讯和信息交互采用基于XML的信息交换和通讯协议。在调用Web方法时，对于面向通讯组件的Web Services而言，定义一个命令－响应的Web方法，参数和返回值均采用XML编码的字符串；

        在定义Web方法字符串参数编码方式时，也采用XML来完成相应的数据格式化，XML作为数据传输的标准有其快速方便的优势，更具有强大的支持工具。同时，为XML数据传输组件的两边准备一套专门的解析/编码组件，以确保传输双方都可以一致的方法发送/理解XML数据，并将XML数据解析层次与底层的Web服务传输机制分开，以隔离传输层变动；

        第五章详细设计

        5.1公共业务系统详细设计

        单位参保登记用于记录参保单位的基本信息，并由此建立单位基础信息的电子档案。在公共业务子系统里，选择“单位参保”下拉式菜单，选择“单位参保登记”，即可进入该模块。

        单位参保登记界面如下图所示:

        单位参保登记

        1.单击“增加”按钮，填写相关信息包括单位信息、银行信息和工商执照登记信息等；

        2.所有定点医疗机构和单位定点医疗机构通过“添加”和“减少”按钮来完成单位和所有医院之间的选择操作；

        3.单击“保存”按钮即可保存相关登记信息；

        4.单击左边“单位名称”下的选项，右边的基本信息框显示其相关的基本信息，修改里面的信息之后单击“保存”即可保存相关修改记录；

        5.单击左边“单位名称”下的选项，右边的基本信息框显示其相关的基本信息，单击“删除”即可删除相关的记录信息；

        6.单击“刷新”按钮刷新当前页面信息；

        7.单击“退出”按钮即可退出本窗口。

        单位参保审核用于对新参保单位的基本信息进行审核操作。

        在公共业务子系统里，选择“单位参保”下拉式菜单，选择“单位参保审核”，即可进入该模块。

        单位参保审核界面如下图所示:

        单位参保审核

        1.单击左边的某条记录前面的空白小框出现“√”选中此记录；

        2.单击“全选”按钮后面的空白小框出现“√”选取全部记录；

        3.选择定位方式，通过查找内容进行查找相关记录；

        4.对相关信息进行核查，单击“审核”即可通过信息的审核操作；

        5.单击“取消”按钮，取消当前的选取操作；

        6.单击“退出”按钮即可退出本窗口。

        个人参保登记用于记录参保个人的基本信息，并由此建立个人基础信息的电子档案。

        在公共业务子系统里，选择“个人参保”下拉式菜单，选择“个人参保登记”，即可进入该模块。